Ultimate Impact Formularios de Exención

Al llenar estas formas/documentos, nos está ayudando a mejorar nuestros programas y brindar mejores actividades para los jóvenes. Entendemos que su tiempo es importante así que intentamos hacer este proceso lo más fácil posible consolidando todo en un solo lugar. Esto debería tomar menos de 10 minutos en completar. Este formulario contiene DOS páginas. Por favor complete el formulario con sus datos y presione "submit". En la siguiente página agregue su firma digital para completar el formulario.

Tiene derecho de optar por no participar en alguna de estas actividades, pero el firmar cada forma/documento permitirá a los jóvenes participar en todas las actividades de los programas de Ultimate Impact. Si tiene alguna duda, por favor envíe un correo electrónico a programs@ultimate-impact.org. ¡Muchas gracias por su tiempo!
Información del menor
Al llenar el número de teléfono y/o correo electrónico del menor, usted está dando su consentimiento para que el personal de Ultimate Impact comunique las actividades y logística de los programas al teléfono y/o correo electrónico del menor proporcionado(s).
Información del padre o tutor
Autorización de Exención y Cesión de Derechos
Al firmar esta Comprensiva Autorización de exención y cesión de derechos (“Carta”), Acepto los términos descritos a continuación, que incluyen los siguientes temas: (1) una carta responsiva y exención de responsabilidad, (2) un acuerdo para asumir el riesgo, (3) permiso para obtener tratamiento médico y (4) cesión de derechos de imagen.

Entiendo que el menor(es) (“Menor(es)”) señalado(s) abajo se beneficiará(n) de la participación en actividades (“Actividades”) organizadas por Ultimate Impact, Inc. (“Ultimate Impact”), que incluye actividades como espectador o participación en el deporte de ultimate (“Ultimate”), jugar partidos de Ultimate contra jugadores de otros equipos, jugar en torneos organizados por Ultimate Impact u otra entidad u organización, partidos de práctica, participación en otras actividades organizadas por Ultimate Impact relacionadas a Ultimate, y viajar hacia y del lugar donde se llevan a cabo dichas actividades. A cambio de estos beneficios, yo, en mi capacidad como padre y/o tutor legal del Menor(es), yo, el Menor(es), herederos míos y del Menor(es), ejecutores y administradores, aceptamos lo siguiente:

1. Liberar, exentar, descargar y de lo contrario mantener inofensivo a Ultimate Impact y sus oficiales, directores, empleados, socios, agentes y voluntarios, oficiales a cargo u otra persona afiliada a Ultimate Impact, de cualquier reclamo, demanda, acción o causales de acción que deriven de la participación del Menor(es), y/o mi participación, en las Actividades.

2. Que el Menor(es) se encuentra en buen estado de salud según mis conocimientos. Entiendo y acepto que la participación en las Actividades y/o el uso del espacio donde se juega Ultimate puede ser peligroso e involucra un riesgo de sufrir una lesión física. Reconozco que existen riesgo y potenciales peligros en las Actividades, y expresamente asumo todos los riesgos y peligros que conllevan dichas Actividades, ya sea que se describan en esta Carta, conocido o desconocido, inherente o de otro tipo.

3. En el evento de que yo, u otro padre o guardián legal, no pueda ser contactado en una emergencia, doy permiso a Ultimate Impact, a sus agentes y representantes de dar tratamiento adecuado al Menor(es). Yo consiento a todo tipo de tratamiento médico, quirúrgico, o dental y a cuidados en hospital u de otro tipo que se considere necesario por el médico, cirujano, dentista u otro personal de la salud que esté atendiendo al Menor(es). También entiendo y acepto que asumiré completa responsabilidad de cualquier tratamiento, incluyendo pagos de costo.

4. Reconozco que las Actividades de Ultimate Impact y sus participantes pueden ser fotografiados, video grabados o audio grabados ocasionalmente. Doy permiso de que Ultimate Impact, sus agentes y representantes de usar, sin ninguna compensación hacia mi, las imágenes, voces y semejantes contenidas en fotos, video, audio, imágenes digitales o parecidos del Menor(es) y el nombre e información biográfica del Menor(es), para cualquier propósito relacionado a las Actividades de Ultimate Impact y su misión, incluyendo folletos promocionales, presentación de diapositivas, página web, o cualquier otro medio de comunicación de cualquier tipo.
Encuesta de Experiencia del Participante en Ultimate Impact
En Ultimate Impact realizamos encuestas de participación a nuestros jóvenes a lo largo del año. Los resultados de estas encuestas nos ayudan a trabajar en la dirección correcta para asegurarnos de ofrecer excelentes programas para los jóvenes.

Resumen de los Puntos Principales:

1) La encuesta le tomará menos de 15 minutos en llenar, no es una prueba ni exámen, y no hay ningún riesgo en participar en esta encuesta. Es una encuesta de las experiencias y opiniones del menor. La encuesta se enfoca en las habilidades de los jóvenes participantes, su percepción sobre el programa e información sobre ellos mismos (p.ej., edad, género, raza-etnia).

2) No hay ninguna repercusión si el menor de edad decide no participar y su participación es completamente voluntaria. Pueden decidir no participar en la encuesta o en todo caso, sólo completar parte de la misma si así lo deciden, al mismo tiempo pueden finalizar su participación en cualquier momento. Se informará a los menores de edad de su derecho a no responder cualquier pregunta que no quieran responder.

3) No es obligatorio usar el nombre completo en la encuesta pero pedimos a cada joven que use su nombre para poder relacionar las encuestas realizadas al inicio y al final del programa para así poder observar el crecimiento en la auto-percepción de fortalezas y emociones. Los nombres de los estudiantes no se incluirán en los informes generados para uso interno.

4) Las encuestas individuales no son compartidas con nadie.

5) Una copia de la encuesta está disponible para su revisión si la solicita.

El valor de un estudio de esta naturaleza depende de la participación de muchos de los jóvenes. Esperamos que animen a sus hijos e hijas a participar. Su disposición ayuda a que los jóvenes tengan una mejor experiencia en Ultimate Impact.

Si están de acuerdo en que el menor de edad participe, deben completar y devolver este formulario. Si no se recibe el formulario, el menor no podrá participar en el encuesta. Si tienen alguna pregunta, no duden en contactarnos al siguiente correo electrónico programs@ultimate-impact.org. ¡Muchas gracias!
Asociación con el San Francisco Department of Children, Youth and Their Families (Depto. de Niños, Jóvenes y Familias de San Francisco) y Autorización Para la Divulgación de Información Confidencial del Estudiante
¿Podemos compartir su información con el San Francisco Department of Children, Youth and Their Families (Depto. de Niños, Jóvenes y Familias de San Francisco)?

El Departamento de Niños, Jóvenes y sus Familias de San Francisco (DCYF, por sus siglas en inglés) financia nuestra agencia y los servicios que ofrecemos. Para cumplir con los requisitos de este financiamiento, compartimos información sobre los participantes de nuestros servicios con DCYF. DCYF y el Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD, por sus siglas en inglés) mantienen y comparten una base de datos segura para registrar información acerca de los servicios que las entidades subvencionadas por DCYF ofrecen a los jóvenes de San Francisco con el fin de facilitar la difusión del programa, la inscripción y hacer un seguimiento del uso y el impacto del programa. Como entidad subvencionada por DCYF, nuestra agencia tiene acceso a esta base de datos compartida con el fin de reportar datos sobre los jóvenes a los que servimos. Los datos que reportamos a DCYF también se comparten con el SFUSD.

Al firmar este formulario, usted autoriza que:

1. Nuestra agencia comparta información sobre la participación de su niño en nuestro programa (o su participación, si usted tiene 18 años o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD para los propósitos descritos anteriormente. La información que nuestra agencia reporta a DCYF incluye: Información sobre la persona, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; Información demográfica, como raza/etnia e identidad de género; Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; Participación en actividades y servicios, como fechas de asistencia y horas de asistencia; Encuestas anónimas y voluntarias sobre la experiencia de los jóvenes.

2. SFUSD comparta cierta información sobre su niño (o usted, si tiene 18 años o más) con personal autorizado de nuestro programa como entidad subvencionada por DCYF. La información que SFUSD reporta a DCYF incluye: Información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; Fechas de asistencia en el SFUSD o en una escuela del SFUSD.DCYF, SFUSD o nuestra agencia no reportarán públicamente ninguna información que nosotros compartamos de manera que pueda utilizarse para identificar a su niño (o a usted, si usted tiene 18 años o más).

Restricciones: Toda la información que proporcionamos o a la que tenemos acceso que está relacionada con un estudiante del SFUSD está protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso, la divulgación y la repetición de la divulgación de los registros de educación estudiantil. Las entidades que no sean DCYF, SFUSD o nuestra agencia no tendrán acceso a ninguna información personal identificable que se reporte en la base de datos, excepto en la medida en que las partes hayan obtenido autorización previa por escrito de usted o hayan seguido las pautas y procedimientos del SFUSD para obtener acceso a dicha información.

Fecha de vencimiento: Esta autorización vence el 30 de junio de 2024.

Sus derechos: Usted puede negarse a firmar este formulario y puede cancelar esta autorización en cualquier momento haciéndoselo saber a nuestra agencia por escrito. Si usted cancela la autorización que nos permite divulgar información a DCYF y SFUSD, y de SFUSD a nuestra agencia, la cancelación entrara en vigor inmediatamente, a menos que la información ya haya sido compartida. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario.

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