Heart House Student ApplicationSolicitud Estudiantil de Heart House

Introduction
Introducción

Welcome! At Heart House, we believe every child deserves the opportunity to learn and grow in a safe environment where self-expression, creativity, and diversity are celebrated. For more than twenty years, Heart House has been that safe space for numerous children in the Vickery Meadow neighborhood. Our afterschool program provides your student with academic help and social-emotional support.

Heart House's Fall Program 2023 will be held at Vickery Meadow Youth Development Foundation (7110 Holly Hill Dr., Dallas, TX 75231)

on Mondays - Thursdays from 3:00 P.M. - 6:00 P.M.

Before submitting your child's application, please ensure that all information is current and accurate.

¡Bienvenidos! En Heart House, creemos que todos los niños merecen la oportunidad de aprender y crecer en un entorno seguro donde se celebre la autoexpresión, la creatividad, y la diversidad. Durante más de veinte años, Heart House ha sido ese espacio seguro para numerosos niños en el vecindario de Vickery Meadow. Nuestro programa brinda a su estudiante ayuda académica y apoyo socio-emocional.

El programa de Heart House del año 2023 está ubicada en Vickery Meadow Youth Development Foundation (7110 Holly Hill Dr., Dallas, TX 75231)

de Lunes - Jueves de 3:00 P.M. - 6:00 P.M.

Antes de enviar la solicitud de su hijo, asegúrese de que toda la información esté actualizada y sea precisa.

Student Information
Información estudiantil

First Name:
Primer nombre:

Middle Name:
Segundo nombre:

Last Name:
Apellido

Date of Birth:
Fecha de nacimiento:

Age:
Edad:

Gender:
Género:

Please specify:
Por favor, especifique:

Ethnicity:
Etnia:

Please specify:
Por favor, especifique:

Name of School:
Nombre de escuela:

Grade:
Grado:

Medical/Dietary Information
Información médica/dietética

Does your child have any food restrictions?
¿Tiene su hijo alguna restricción alimentaria?

Check one or more:
Seleccione uno o más:

Please specify:
Por favor, especifique:

Does your child have any known allergies?
¿Tiene su hijo alguna alergia conocida?

Please specify:
Por favor, especifique:

Does your child have any health concerns?
¿Tiene su hijo algún problema de salud?

Please specify:
Por favor, especifique:

Is your child currently taking any medications?
¿Está su hijo tomando algún medicamento actualmente?

Please specify:
Por favor, especifique:

Does your child have a diagnosed learning disability?
¿Tiene su hijo una discapacidad de aprendizaje diagnosticada?

Check one or more:
Seleccione uno o más:

Please specify:
Por favor, especifique:

Does your child struggle in any areas in school?
¿Tiene su hijo dificultades en alguna área de la escuela?

Check one or more:
Seleccione uno o más:

Please specify:
Por favor, especifique:

Do you have any additional concerns about your student?
¿Tiene alguna preocupación adicional sobre su estudiante?

Please explain:
Por favor, explique:

Dismissal Method
Método de despido

How will your student get home after Heart House?
¿Cómo llegará su estudiante a casa después de Heart House?

My student will ONLY be picked up by me or someone I have listed as an emergency contact/authorized individual.

(Mi estudiante SÓLO será recogido por mí o por alguien que haya incluido como contacto de emergencia/individuo autorizado.)

My student will ONLY walk home after Heart House WITHOUT adult supervision.

(Mi estudiante SOLAMENTE caminará a casa después de Heart House SIN la supervisión de un adulto.)

My student may walk home OR be picked up after Heart House.

(Mi estudiante puede caminar a casa O ser recogido después de Heart House.)

Please choose one:

They will be walking alone.

(Caminará solo)

They need to walk with another Heart House student.

(Necesita caminar con otro estudiante de Heart House.)

Please list all Heart House students who need to walk with your child:
Escriba los nombres de todos los estudiantes de Heart House que necesitan caminar con su hijo:

Please choose one:
Seleccione uno:

My student will WALK every day UNLESS I text/call the teacher saying otherwise.

(Mi estudiante CAMINARÁ todos los días A MENOS QUE envíe un mensaje de texto o llame a la maestra para decirle lo contrario.)

My student will be PICKED UP every day UNLESS I text/call the teacher saying otherwise.

(Mi estudiante será RECOGIDO todos los días A MENOS QUE envié un mensaje de texto o llame a la maestra para decirle lo contrario.)

YOUR STUDENT WILL ONLY BE DISMISSED ACCORDING TO THE METHOD YOU CHOSE ABOVE.
SU ESTUDIANTE SÓLO SERÁ DESPEDIDO SEGÚN EL MÉTODO QUE ELIGE ANTERIORMENTE.

Family Information
Información familiar

Home Address:
Dirección:

Apt #:
# de apt:

Zip Code:
Código postal:

Country of Origin:
País de origen:

Home Language:
Lenguaje nativo:

How many years has your family lived in Texas?
¿Cuántos años ha vivido su familia en Texas?

Household Yearly Income:
Ingreso anual del hogar:

First Emergency Contact: Primary Parent/Legal Guardian (to be contacted in case of emergency AND for pick up)

Primer contacto de emergencia: Padre/tutor legal secundario (para ser contactado en caso de emergencia Y para recoger)

THIS INDIVIDUAL WILL BE CONTACTED IN THE EVENT OF AN EMERGENCY AND IS AUTHORIZED TO PICK UP YOUR STUDENT FROM HEART HOUSE PROGRAM.

ESTA PERSONA SERÁ CONTACTADA EN CASO DE EMERGENCIA Y ESTÁ AUTORIZADA A RECOGER A SU ESTUDIANTE DEL PROGRAMA HEART HOUSE.

First Name:
Primer nombre:

Last Name:
Apellido

Phone Number:
Número de teléfono:

Employer:
Empleador:

Relationship to Student:
Relación con estudiante:

Please specify:
Por favor, especifique:

Second Emergency Contact: Secondary Parent/Legal Guardian (to be contacted in case of emergency AND for pick up)

Segundo contacto de emergencia: Padre/tutor legal primario (para ser contactado en caso de emergencia Y para recoger)

THIS INDIVIDUAL WILL BE CONTACTED IN THE EVENT OF AN EMERGENCY AND IS AUTHORIZED TO PICK UP YOUR STUDENT FROM HEART HOUSE PROGRAM.

ESTA PERSONA SERÁ CONTACTADA EN CASO DE EMERGENCIA Y ESTÁ AUTORIZADA A RECOGER A SU ESTUDIANTE DEL PROGRAMA HEART HOUSE.

First Name:
Primer nombre:

Last Name:
Apellido

Phone Number:
Número de teléfono:

Employer:
Empleador:

Relationship to Student:
Relación con estudiante:

Please specify:
Por favor, especifique:

Authorized Individual
Persona autorizada

PLEASE LIST ANY OTHER INDIVIDUALS WHO HAVE PERMISSION TO PICK UP YOUR STUDENT FROM HEART HOUSE PROGRAM.

ENUMERE CUALQUIER OTRA PERSONA QUE TENGA PERMISO PARA RECOGER A SU ESTUDIANTE DEL PROGRAMA HEART HOUSE.

First Name:
Primer nombre:

Last Name:
Apellido:

Phone Number:
Número de teléfono:

Relationship to Student:
Relación con estudiante:

Please specify:
Por favor, especifique:

Heart House Permissions and Authorizations

Permission for Counseling
Permiso para asesoramiento

PLEASE CHECK ONE AND INITIAL THE FOLLOWING PERMISSION.

POR FAVOR SELECCIONE UNO E INICIAL EL SIGUIENTE PERMISO.

I give permission for my child to work with the Heart House partner for counseling. I have read and understood the documents given to me which discuss the nature of counseling, confidentiality, and HIPAA. I give permission for my child to complete surveys that will be used in research by Heart House. My child's identifying information will be removed prior to use of responses for research purposes.

Doy permiso para que mi hijo trabaje con el socio de Heart House para recibir asesoramiento. He leído y comprendido los documentos que se me entregaron y que tratan sobre la naturaleza de la consejería, la confidencialidad y la HIPAA. Doy permiso para que mi hijo complete encuestas que serán utilizadas en investigaciones por Heart House. La información de identificación de mi hijo se eliminará antes del uso de las respuestas con fines de investigación.

Check one:
Seleccione uno:

Please initial:
Escriba sus iniciales:

Waiver, Hold Harmless and Release
Exención, eximir, y liberación

PLEASE INITIAL THE FOLLOWING WAIVER.

POR FAVOR PONGA SUS INICIALES EN LA SIGUIENTE RENUNCIA.

As part of the consideration for, and as a condition to, Heart House agreeing
to allow my child to participate in the Afterschool or Summer Program, I hereby agree to RELEASE AND HOLD HARMLESS SMI Realty, The Wildflower Apartments, Heart House Dallas, and their principals, partners, officers, directors, agents, employees and representatives, successors, and assigns. I RELEASE AND HOLD HARMLESS from any and all claims, costs, damages, causes of action, and liability of any kind, from any cause whatsoever, arising from the use of the facilities, equipment, or playground, of the Heart House Afterschool and/or Summer Program or participation in the events or activities of the Heart House Afterschool or Summer Program by the undersigned or by any of the minor children of the undersigned. Your signature on this document will be valid for as long as your child participates in any Heart House program from this date forward.

Como parte de la consideración y como condición para que Heart House acepte

para permitir que mi hijo participe en el programa extraescolar o de verano, por la presente acepto EXONERAR DE RESPONSABILIDAD A SMI Realty, The Wildflower Apartments, Heart House Dallas y sus directores, socios, funcionarios, directores, agentes, empleados y representantes, sucesores, y asigna. YO LIBERO Y SOY LIBRE DE TODOS LOS RECLAMOS, COSTOS, DAÑOS, CAUSAS DE ACCIÓN Y RESPONSABILIDAD DE CUALQUIER TIPO, POR CUALQUIER CAUSA QUE SURJA DEL USO DE LAS INSTALACIONES, EL EQUIPO O EL ÁREA DE JUEGO DE HEART HOUSE Afterschool y/ o Programa de Verano o participación en los eventos o actividades de Heart House Afterschool o Programa de Verano por parte del abajo firmante o de cualquiera de los hijos menores del abajo firmante. Su firma en este documento será una tapa mientras su hijo participe en cualquier programa de Heart House a partir de esta fecha en adelante.

Please initial:
Escriba sus iniciales:

Authorizations
Autorizaciones

PLEASE READ AND INITIAL THE FOLLOWING AUTHORIZATIONS.

POR FAVOR PONGA SUS INICIALES EN LA SIGUIENTE RENUNCIA.

1. MEDICAL TREATMENT AUTHORIZATIONS
For the safety of your student, Heart House Staff and other children enrolled in the program, Heart House does NOT distribute nor dispense any medication to students. If your child takes medication, please ensure appropriate precautions are taken and that you list them on the front of this registration form. In case of an emergency, Heart House will call 9-1-1. I am the parent or guardian of the child named. In the event of accident or illness, I hereby authorize the staff of Heart House to summon emergency medical care for my child. Any costs associated with such care are acknowledged to be the sole responsibility of the undersigned. Please contact the individuals aforementioned in the event of an emergency.

1. AUTORIZACIONES DE TRATAMIENTO MÉDICO
Para la seguridad de su estudiante, el personal de Heart House y otros niños inscritos en el programa, Heart House NO distribuye ni dispensa ningún medicamento a los estudiantes. Si su hijo toma medicamentos, asegúrese de tomar las precauciones adecuadas y de incluirlas en el frente de este formulario de registro. En caso de emergencia, Heart House llamará al 9-1-1. Soy el padre o tutor del niño nombrado. En caso de accidente o enfermedad, autorizo al personal de Heart House a solicitar atención médica de emergencia para mi hijo. Se reconoce que cualquier costo asociado con dicha atención es responsabilidad exclusiva del abajo firmante. Por favor, póngase en contacto con las personas antes mencionadas en caso de una emergencia.

Please initial:
Escriba sus iniciales:

2. FIELD TRIP AUTHORIZATIONS
I am the parent or guardian of the child named. I hereby authorize the staff or volunteers of Heart House to transport or accompany my student off-site of Heart House to participate in field trips. Summer and Afterschool field trips include; museums, swimming facilities, outdoor facilities, colleges/universities, and corporations, among other opportunities. Additional notification will be provided to the parent and/or guardian prior to the planned event.

2. AUTORIZACIONES DE VIAJES DE CAMPO
Soy el padre o tutor del niño nombrado. Por la presente, autorizo al personal o los voluntarios de Heart House a transportar o acompañar a mi estudiante fuera de Heart House para participar en excursiones. Las excursiones de verano y después de la escuela incluyen; museos, instalaciones de natación, instalaciones al aire libre, colegios/universidades y corporaciones, entre otras oportunidades. Se proporcionará una notificación adicional a los padres y/o tutores antes del evento planificado.

Please initial:
Escriba sus iniciales:

3. ARTWORK, PHOTOS, AND WRITINGS RELEASE
I am the parent or guardian of the child named. I hereby authorize that artwork, photographs, or writings of my student may be taken or used in connection with his or her participation in learning center programs and activities, and give permission for such artwork, photographs, and writings to be published and or sold in fundraising activities. This may include photos or videos used in printed materials, online newsletters or websites.

3. LIBERACIÓN DE OBRAS DE ARTE, FOTOS Y ESCRITOS

Soy el padre o tutor del niño nombrado. Por la presente autorizo que se tomen o utilicen obras de arte, fotografías o escritos de mi estudiante en relación con su participación en los programas y actividades del centro de aprendizaje, y doy permiso para que dichas obras de arte, fotografías y escritos se publiquen o vendan en actividades para recaudar fondos. Esto puede incluir fotos o videos utilizados en materiales impresos, boletines en línea o sitios web.

Please initial:
Escriba sus iniciales:

Parent Handbook
Manual para padres

PLEASE CLICK ON THE FOLLOWING LINK TO READ THE HEART HOUSE PARENT HANDBOOK AND INITIAL THE FOLLOWING STATEMENT.

POR FAVOR HAGA CLIC EN EL SIGUIENTE ENLACE PARA LEER EL MANUAL PARA PADRES DE HEART HOUSE Y SUS INICIALES EN LA SIGUIENTE DECLARACIÓN.

I have received a copy of the Heart House Parent Handbook. I read and agree with the handbook.

Recibí una copia del Manual para padres de Heart House. He leído y estoy de acuerdo con el manual.

Please initial:
Escriba sus iniciales:

Thank you for filling out an application for your child.
Gracias por llenar una solicitud para su hijo.

Heart House staff will be in contact with you to confirm that we received your application and that your child may attend program.

PLEASE CLICK "SUBMIT" TO FINALIZE YOUR RESPONSE.

El personal de Heart House se comunicará con Ud. para confirmar que recibimos su solicitud y que su hijo puede asistir al programa.

POR FAVOR HAGA CLIC EN "SUBMIT" PARA FINALIZAR SU RESPUESTA.