Заполните эту форму, чтобы обеспечить себе место в нашем летнем путешествии

Please choose the trip you are registering for:

Имя (как указано в паспорте)

Пол

МужскойЖенский

Только номер телефона подростка. (Номер родителей ниже)

Только e-mail подростка. (Адрес родителей ниже)

пожалуйста выберите из списка размер футболки

Куда вы поступаете учиться в ближайший год

Ездили ли вы ранее в детский лагерь с ночевкой или на выездную программу?

В какие лагеря вы учавствовали?

Пожалуйста, перечислите все программы, в которых вы участвовали

Есть ли у вас гражданство Израиля?

Дата отбытия

Информация о родителях

Является ли отец евреем?

Является ли мать еврейкой?

Были ли усыновления в семье?

Принадлежность к местному Хабаду

Найти по месту жительства / Find based on my locationНайти по названию Бейт Хабада / Find based on Chabad House name

Страна

Город

Поиск центра Хабада

С каким местным Хабадом вы связаны? / Which Local Chabad are you affiliated with?

С каким местным Хабадом вы связаны? / Who is your primary Rabbi or Rebbetzin?

Дополнительная информация

Please select if applicable:

I am currently in 9th, 10th or 11th gradeI currently don't attend an orthodox Jewish Day School

школа

Рекомендация

Extra Curricular Program Reference

если с родителями не могут связаться

Лекарства / Medications

Аллергии / Allergies

Пожалуйста, укажите аллергию и степень тяжести.

Другие медицинские ограничения / Other Medical Issues

Диетические ограничения

Комментарии / Comments

Set Reference 1 Id

Оплата

Address Line 1	Address Line 2
City	Country
State	Provinces
State/Province	Postal Code

Полное стоимость путешествия по Израилю $4,695

Да, я хотел бы полететь туда и обратно с группой из Москвы.

Ваучер Mosaic

Да, я хотел/а бы получить скидку $3,000 долларов на поездку*Только для подростков за пределами США и Канады, которые оканчивают 9-11 классы. Потребуется обучение перед поездкой и оценка после поездки.

Если ваш промокод не прошел, напишите нам в комментариях, и мы добавим его на серверную часть. Спасибо

Итого / Total $

Subsidies

Subsidized trip cost

Будет создана учетная запись, позволяющая вам управлять своим заявлением и отправлять дополнительную необходимую информацию. Пожалуйста, выберите 4-значный PIN-код, который будет использоваться в будущем для входа в вашу учетную запись.

Payment Information

Name on Card	Card Number
MM YY Code	Billing Email

Flight Charges

Group flight from New York to Denver $250Group flight from Los Angeles to New York $285

Additional Charges

Group airfare from New York $1,395I would like to depart on the group flight and extend my return flight

Оплата должна быть согласована с вашим раввином.

Ваше место в поездке не будет подтверждено до окончательного согласования с организаторами поездки.