Consulta para participante(s) nuevo(s)
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Fecha
Información de contacto
Email del contacto primario
Nombre primero del contacto primerio
Apellido del contacto primerio
Número de teléfono del contacto primario
¿Está de acuerdo de recibir mensajes de texto sobre programas de Coombs?
Sí
No
¿En cuál idioma prefiere recibir comunicaciones?
Selecciona por favor
Español
English
¿Como le enteró usted de Coombs Outdoors?
One22, Teton Literacy, Community Safety Network, ClimbWY, amigo, familia, otra organización, en linea
Información de participante(s)
1er participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
2do participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
3ro participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
4to participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
Información sobre obstáculos a la recreación al aire libre
La misión de Coombs es reducir barreras/obstáculos a la recreación al aire libre por familias que viven en Teton County. Creemos que cada niño debe tener la oportunidad de jugar afuera y sentir los beneficios de la naturaleza. Por favor conteste las siguientes preguntas para ayudarnos entender mejor por qué esta solicitando participación en programas de Coombs.
Dirección física del participante
Ciudad
Estado
Código postal
Situación en cuanto a vivienda:
Tenemos vivienda adecuada y estable
No tenemos vivienda adecuada o estable
El / los participante(s) vive(n) con
Ambos padres
Madre soltera
Padre soltero
Otra persona
¿Con quién vive(n) el/los participante(s)?
¿Cuántos adultos viven en la casa?
1
2
3
4+
¿Cuántos niños viven en la casa?
1
2
3
4+
¿Cuáles son los ingresos anuales de la casa entera?
$0-$40000
$41000-$60000
$61000-$80000
$80000+
¿Su familia califica para el programa de almuerzo gratuito / reducido (free/reduced lunch program)?
Sí
No
No se
¿Por qué les interesan los programas de Coombs?
Proveen actividades de costo reducido
Nos enseñan habilidades que no teníamos antes
Aumenta la representación de personas latina en actividades al aire libre
Difunden información en español
Comparten oportunidades que existen para recrear al aire libre
Se reúnen en un lugar central o proveen transporte
Cuidan niños mientras que estamos trabajando
Hacen que los niños no estén en su tecnología
Hay otra(s) razón(es) por que queremos participar en programas de Coombs
¿Hay algo más que quiere decirnos?