Formulario de Admisión a Servicios de Comida y Ropa Para Clientes Nuevos
Servicios que necesita:
Comida
Ropa
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Africano/Somalí/Etíope
Afroamericano
Asiático
Blanco
Europeo/Ruso
Hispano/Latino
Multirracial
Americano Nativo
Otro
No conocido
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Tio/a
Primo/a
Niño/a de adopción temporal
Nieto
Abuelo
Jefe de Familia
Pareja
Sobrino/a
Madre/Padre
Compañero de piso/amigo
Usted mismo
Hermano/a
Hijo/a
Estado Matrimonial
Selecciona por favor
Divorciado
Casado
Compañero Domestico
Separado
Soltero
Viudo
Prefiero no decir
Ingresos Anuales Familiares
Selecciona por favor
0
1-5000
5001-10000
10001-15000
15001-20000
20001-25000
25001-30000
30001-35000
35001-40000
40001-45000
45001-50000
50001-55000
55001-60000
60001-65000
65001-70000
over 70000
Unknown
Veterano
¿Viven otras personas con usted?
No, solo yo
Sí
Detalles de Miembros del Hogar
Relación con usted
Selecciona por favor
Tio/a
Primo/a
Niño/a de adopcion temporal
Nieto/a
Abuelo/a
Pareja
Padre/Madre
Sobrino/a
Padre/Madre
Compañero de piso/amigo
Hermano/a
Hijo/a
Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Sufijo
Número Celular
Email
Demografía de Miembros del Hogar
Fecha de Nacimiento
Género
Selecciona por favor
Masculino
Femenino
Genero no binario
Prefiero no decir
Raza/Etnia
Selecciona por favor
Africano/Somalí/Etíope
Afroamericano
Asiático
Blanco
Europeo/Ruso
Hispano/Latino
Multiracial
Americano Nativo
Otro
Desconocido
Estado Matrimonial
Selecciona por favor
Divorciado
Casado
Compañero Domestico
Separado
Soltero
Viudo
Prefiero no decir
Veterano
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Client
Volunteer
Service Provider
Stage
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Enrolled
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