Formulario de Interés de PLS para el Seguro Médico para personas Queer o Trans
Esta no es una aplicación para servicios legales. Si necesitas servicios legales, por favor llama a nuestro mesón de ayuda al 828-253-0406.
Nuestros servicios son gratuitos para ti. Podemos ayudarte a utilizar tus datos personales para solicitar un seguro médico, pero nunca te pediremos ningún tipo de información sobre tarjetas de crédito. Toda la información que compartas con nosotros está protegida y no se compartirá sin tu consentimiento. Si te preocupan las estafas o el fraude, llámanos directamente al 828-210-3404 para que sepas con quién estás hablando. Tu privacidad y protección son importantes para nosotros.
Declaración de aviso de privacidad.
¿Eres miembro de una organización comunitaria que remite a alguien a este proyecto?
En caso afirmativo, "tú" se refiere a la persona remitida.
Sí
No
¿Cuál es tu nombre?
(El que te identifica más)
¿Qué pronombres usas?
¿Cuál es tu número de teléfono?
¿Cuál es tu dirección de correo electrónico?
¿Cuál es la mejor forma para contactarnos contigo?
(mensajes de texto, correos electrónicos, llamadas a una cierta hora del día)
¿Qué tipo de asistencia necesitas con el Seguro médico?
¿Tienes seguro en la actualidad? ¿Estás tratando de obtener servicios específicos? ¿Hay algo que podamos hacer para acomodarte mejor?
Nombre de la organización
que recomienda Pisgah Legal Services
Como
organización compañera que recomienda Pisgah Legal Services, certifico que h
e leído el siguiente consentimiento en voz alta a la persona mencionada en este formulario:
"¿Da su consentimiento para que
Pisgah Legal Services se comunique con usted por teléfono y / o correo electrónico con el fin de conversar sobre su solicitud de asistencia y evaluar su elegibilidad para los servicios que ofrece Pisgah Legal Serivces?"
Sí
La persona que se menciona en este formulario ha dado su permiso para compartir su información de contacto, tal como se completó anteriormente, con Pisgah Legal Services
.
Además, la persona que se menciona en este formulario ha dado su consentimiento expreso (en conformidad con las reglas de privacidad / confidencialidad de mi organización) para que Pisgah Legal Services se comunique con ellos por teléfono y correo electrónico con el fin de conversar sobre su solicitud de asistencia y evaluar la elegibilidad para los servicios que ofrecen.
Sí
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