General Interest Form/Formulario de Interés General
Contact Details/Detalles de Contacto
The information on this form is completely private and will only be used to report to the agency providing funding to make this program possible. Your information will not be tied to your name and will always be reported as "general attendee"./La información en este formulario es completamente privada y solamente será usada para poder reportar nuestro trabajo a la agencia que provee los fondos para hacer este proyecto posible. Tu información no estará atada a tu nombre y siempre será referida bajo "participante general".
First Name/Nombre
Last Name(s)/Apellido(s)
Phone/ Número de Telefono
Email/Correo Electrónico
Where are you located?/¿Dónde
estás
localizado?
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Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
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Iowa
Kansas
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Missouri
Montana
Nebraska
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New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
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Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Puerto Rico
Virgin Island
Northern Mariana Islands
Guam
American Samoa
Palau
Gender/Género
Female/Femenina
Male/Masculino
Gender not listed/Género no disponible
Which best describes you?/¿Cuál te describe a ti?
Not Hispanic, Latino/No Hispano,Latino
Hispanic, Latino/Hispano,Latino
Which best describes you?/¿Cuál te describe a ti? Check all that apply/Elige todas las que apliquen
American Indian or Alaskan Native/Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian or Asian American/Asiático o Asiático Americano
Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Nativos Hawaianos o Otros del Pacífico
African or African American/Africano o Africano Americano
White/Blanco
More than One Race/Más de Una Raza
Age/Edad
(Just Add Numbers/Solo añade números). Example/Ejemplo: 35
Preferred Language?/¿Idioma Preferido?
Please select...
English/Inglés
Spanish/Español
Work/Trabajo or School/Escuela
Are you currently working or studying?/¿Actualmente estás trabajando o estudiando?
Please select...
Working/Trabajando
Studying/Estudiando
None/Ninguna
Work or School Name/Nombre de Lugar de Trabajo o Escuela
What is your job title?/¿Cuál es tu posición de trabajo?
Work or School Email/Correo Electrónico de Trabajo o Escuela
Work or School Phone/ Número de Teléfono de Trabajo o Escuela
Where did you hear about this opportunity?/¿Dónde te enteraste de esta oportunidad?
Radio
Television/Televisión
Facebook
Instagram
Email
Whatsapp
Phone Call/Llamada Telefónica
Newspaper/Periódico
Other/Otro
Please Elaborate/Favor de Elaborar
Which organization guided you to this website?/¿Qué organización te guio a este website?
Hispanic Access Foundation
Church of the City
Mystic Aquarium
Yale University
Pfizer
Hearing Youth Voices
New London Youth Affairs
National Institute of Health/Instituto Nacional de Salud (NIH)
Other/Otro
Please Elaborate/Favor de Elaborar
What brought you here?/¿Qué te trae por aquí?
I want to collaborate/Quiero colaborar
I want to know more about the program/Quiero saber más sobre el programa
I want to be a mentor/Quiero ser un mentor
I want to be a mentee/Quiero ser un aprendiz
I want to be a role model speaker/Quiero ser un presentador
Other/Otro
Please Elaborate/Favor de Elaborar
Thank you for your interest, we will follow up via email once we review your submission./Gracias por tu interés, nos comunicaremos contigo cuando hayamos evaluado tu formulario.
What interests do you have?/¿Qué intereses tienes? Choose all that apply/Elige todos los que apliquen
Environment/Medio Ambiente
Education/Educación
Health/Salud
Managing Personal Finances/Manejo de Finanzas Personales (Ex.Taxes)
Immigration/Inmigración
Applying to Federal Grants for nonprofits/Solicitar a subsidios federales para organizaciones sin fines de lucro
Environmental Conservation/Conservación del Medio Ambiente
Urban Forestry/Bosques Urbanos
Sciences,Technology, Engineering, Mathematics (STEM)/Ciencias, Tecnología, Ingeniería, Matemáticas (STEM)
Finance/Finanza
Forming part of our Community/ Formar parte de nuestra Comunidad
Paid College Internships/Internados Universitarios Pagados
Contact Information