2024 Impact West Africa Fellowship Application
First Name/ Prénom
Last Name / Nom de famille
Email / Adresse Electronique Du Contact
Phone Number / Numéro De Téléphone Du Contact
Professional Title / Titre Professionnel
Organization Name / Nom De l'Organisation
Organization's Website / Le Site Web De l'Organisation
Country / Pays
Describe your role and responsibilities within your organization / Décrivez votre rôle Et vos responsabilités au sein de votre organisation
How did you hear about this program? / Comment avez-vous entendu parler de ce programme?
Biography (either link to LinkedIn/Website or brief paragraph) / Biographie (lien vers LinkedIn/Site Web Ou paragraphe concis)
Briefly tell us what drew you to your work. / Dites-nous brièvement ce qui vous a attiré dans votre travail.
Please select which category applies to your work:
Health (Immunization,Nutrition, Infectious Diseases, Neglected Tropical Diseases) / Santé ( Vaccination, Nutrition, Maladies Infectieuses, Maladies Tropicales Négligées)
Economic Empowerment / Autonomisation Économique
Gender Equity / Équité entre les Sexes
Sexual Reproductive Rights / Droits Sexuels et Reproductifs
Water, Sanitation and Hygiene / Eau, Assainissement Et Hygiène
Agriculture and Climate / Agriculture et Climat
Education / L’Éducation
Other / Autre
If you selected other, please specify what category here: / Si vous en avez sélectionné autre, veuillez préciser quelle catégorie ici :
What is the most meaningful change that you would like to see in your work, in your community, or in the wider world in the next five years? Why is this change so important to you? / Quel est le changement le plus significatif que vous aimeriez voir dans votre travail,
dans votre communauté ou dans le monde entier au cours des cinq prochaines années? Pourquoi ce changement est-il si important pour vous?
What was your biggest success over the past 3 years? / Quelle a été votre plus grande réussite au cours des trois dernières années?
What specific challenges do you see in the work you do? / Quels défis spécifiques rencontrez-vous dans votre travail?
Tell us about your experience in advocacy. What specific advocacy or policy goal would you like to work on throughout the fellowship? / Parlez-nous de votre expérience en matière de plaidoyer. Quel objectif de plaidoyer ou politique spécifique souhaiteriez-vous poursuivre tout au long de ce programme?
How would greater visibility for you and your work make you more successful? / Comment une plus grande visibilité de vous et de votre travail vous permettrait-elle de mieux réussir?
What do you hope to gain from a fellowship experience? / Que souhaitez-vous acquérir de cette expérience ?
Please upload a statement of support acknowledging your availability to fully participate in this fellowship, signed by your direct supervisor, for this application. If you are the head of your organization, please submit a letter from the board or a senior executive. / Veuillez télécharger une déclaration de soutien reconnaissant votre disponibilité à participer pleinement à cette bourse, signée par votre superviseur direct, pour cette candidature. Si vous êtes à la tête de votre organisation, veuillez soumettre une lettre du conseil d'administration ou d'un cadre supérieur.
Please upload a photo of yourself (headshot) in JPEG format here. / Veuillez télécharger une photo de vous (portrait) au format JPEG ici.