HPN LogoLa Promesa de los Vecindarios de Hayward

Consentimiento Informado para la Divulgación e Intercambio de Información

Al firmar este acuerdo, usted da su consentimiento para divulgar y compartir información de identificación personal de las personas que figuran en la sección 2 de este formulario, con los socios autorizados en Hayward Promise Neighborhoods (HPN), La promesa de los vecindarios de Hayward, coordinada por California State Unviersity, East Bay (ver tabla 1). Los programas y servicios de Hayward Promise Neighborhoods (HPN) están diseñados para guiar a sus hijos y familias desde la cuna hasta la universidad y la carrera y proporcionar sólidos sistemas de apoyo familiar y comunitario.

 

El propósito de compartir su información de identificación personal entre los socios socios autorizados de Hayward Promise Neighborhoods (HPN) es: (a) asegurar que los servicios estén bien coordinados y alineados, (b) realizar una evaluación continua del impacto y la mejora de nuestros programas, y (c) conectar a los participantes con servicios y recursos.

 

La información personal que se divulgará y compartirá con los socios de Hayward Promsie Neighborhoods (HPN) que se enumeran a continuación puede incluir, pero no se limita a: 

  • Nombre, dirección y fecha de nacimiento, nivel de aprendizaje de inglés/estado socioeconómico 

  • Datos de participación en el programa (como los servicios recibidos y fechas de asistencia) 

  • Resultados y evaluaciones del programa (como los resultados de evaluaciones) 

  • Calificaciones escolares, informes de rendimiento, resumen escolar, y asistencia.


Hayward Promise Neighborhoods (HPN) hará todo lo posible para proteger su información personal del uso o divulgación no autorizados. La información personal no se publicará de manera que conduzca a la identificación de cualquier individuo. Su información será utilizará únicamente para la prestación de servicios y la evaluación del programa. No se divulgará información identificable a terceros que no estén cubiertos por ese acuerdo de consentimiento sin su consentimiento previo por escrito. 

  • Alameda County Public Health Department

  • California State University, East Bay (CSUEB)

  • Chabot College 

  • City of Hayward 

  • 4Cs of Alameda County

  • Deputy Sheriffs’ Activities League (DSAL)

  • Eden Area Regional Occupation Program (Eden ROP)

  • Eden Youth and Family Center (EYFC)

  • EigenX, LLC (for case-management system maintenance only)

  • Hayward Unified School District (HUSD)

  • Hayward Area Recreation and Parks District (HARD)

  • HTA Consulting

  • La Familia Counseling Service

  • Tiburcio Vasquez Health Center (TVHC)

Además, acepta que el siguiente socio puede obtener la información descrita anteriormente con todos y cada uno de los identificadores directos (el nombre y datos de contacto serán eliminados antes de compartir): Departamento de Educación de Estados Unidos y su contratista autorizado(s). 

Ningún proveedor de atención medica y de salud mental, incluidos, entre otros, Tiburcio Vásquez Health Center, La Famila Counseling Service, el Alameda County Public Health Department, y CSUEB, compartirá información de salud protegida con servicios autorizados de HPN según este acuerdo de consentimiento.  


Este acuerdo constituye el otorgamiento del consentimiento para la divulgación de información sobre la educación protegida bajo los Derechos Educativos de la Familia y la Ley de Privacidad (Family Educational Rights and Privacy Act  o FERPA) y La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA) a las entidades y socios autorizados de la iniciativa Hayward Promise Neighborhoods (HPN) cordinada por California State University, East Bay. 


Este acuerdo de consentimiento libera a todas las entidades y socios autorizados de Hayward Promise Neighborhoods (HPN) y a sus funcionarios, agentes, junta de supervisores, y a empleados de toda responsabilidad relacionada con el uso o la divulgación de su información de identificación personal. 


Para obtener información adicional, visite nuestro sitio web www.haywardpromise.org y/o comuníquese con: 

Carolyn Nelson, Investigadora Principal de HPN, carolyn.nelson@csueastbay.edu 


Edgar Chávez, Director Ejecutivo de HPN, 510-885-3994, edgar.chavez@csueastbay.edu 

Junia Kim, Director Programas y Evaluación de HPN, 510-885-3524,

junia.kim@csueastbay.edu


Mariana Triviso, HUSD-HPN Coordinator, 510-723-3857 ext. 34160, mtriviso@husd.us

A.PADRE O GUARDIÁN DEL NIÑO(A) O NIÑOS(AS) MENORES DE 18 AÑOS:
Información del estudiante

B. Estudiante mayor de 18 anos