Confidentiality Statement 

I hereby state that the aforementioned is a complete and accurate representation of my situation. I understand that the Community Resource Center of Teton Valley (CRCTV) has an obligation to keep my personal information, identifying information, and my records confidential. I also understand that I can choose to allow CRCTV to release some of my personal information to certain individuals or agencies. I understand that the CRCTV is required by law to report this information to the police if there is evidence of the abuse or neglect of a child, an older adult, or other vulnerable parties; if I present a danger to myself or to others; or if there is a court order that requires disclosure of the information.

Entiendo que el Centro de Recursos de la Comunidad de Teton Valley (CRCTV) tiene la obligación de mantener mi información personal, identificación, y mi archivo confidencial. También entiendo que puedo elegir permitir que CRCTV divulgue parte de mi información personal a ciertas personas o agencias. Yo entiendo que el CRCTV se requiere por ley a reportar esta información a la policía si hay evidencia de abuso o descuido de un niño, un adulto mayor, u otros individuos vulnerables; si presento un peligro para mí o para otros; o si hay una orden judicial que requiere la divulgación de la información.

I have read the disclosure that appears above, I understand what I have read, and by my own will and with full knowledge I sign this document.

By typing your name below, you are accepting this as your electronic signature.

He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído y, por voluntad propia y con pleno conocimiento, firmo este documento.

Al escribir su nombre a continuación, lo acepta como su firma electrónica.