Registración para talleres de educación de salud | Health Education Workshop Registration

Contacto | Contact

Nombre | First Name

Apellido | Last Name

Fecha de nacimiento | Date of Birth

Número de teléfono | Phone Number

Correo electrónico | Email

Dirección | Address

Demográficos | Demographics

Raza | Race

Please select... Latino / Hispanic Negro o Afroamericano | Black or African American Blanco | White Nativo Americano o Nativo de Alaska | Native American or Alaskan Native Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico | Native Hawaiian or Pacific Islander Asiático | Asian Otra Raza | Other Race

Etnicidad | Ethnicity

Please select... Latino o Hispano | Latino or Hispanic No Latino o Hispano | Not Latino or Hispanic Not collected

Género | Gender

Please select... Masculino | Male Femenino | Female Género no binario | Nonbinary Transgénero Masculino | Transgender Male Trangénero Femenino | Transgender Female Género no-conformativo | Gender non-conforming Otra identidad de género | Other gender identity Not collected

Pronombres | Pronouns

Please select... Ella | She, Her El | He, Him Elle | They, Them No se | I don't know

Lenguaje de preferencia | Preferred Language

Please select... Español | Spanish Inglés | English Portugues | Portuguese Criollo Haitiano | Haitian Creole Otro | Other

Nivel de inglés | Level of English

Básico | BasicIntermedio | IntermediateConversacional | ConversationalNinguno | None

País de nacimiento | Place of Birth

Ingreso anual del hogar | Annual Home Income

$0 - $25,520$25,521- $34,480$34,481-$43,440$43,441-$52,400$52,401 to $61,360$61,361-$70,320$70,321 to $79,280$79,281- $88,240More than $88,240

Número de personas en tu hogar | Number of people in your household

Número de personas mayores de 65 años en tu hogar | Number of people over 65 in your household

Número de personas menores de 18 años en tu hogar | Number of people under 18 in your household

Talleres | Workshops

 Taller de interés | Workshop of Interest

Desafiando la diabetes | Defying DiabetesCuidando el corazón | Healing the HeartMente sana, cuerpo sano | Healthy Mind, Healthy Body

¿Tienes alguna condición médica? | Do you have any health conditions?