פרטי הילד/ה

שם פרטי

שם משפחה

מס' תעודת זהות

מין

תאריך לידה

שפת אם:

שפת אם אחרת:

סוג בית הספר בו לומד ילדכם:

רגילחינוך מיוחדכיתת שילוב בבית ספר רגיל

המחלה המאובחנת

פירוט האבחנה:

מרכז רפואי מטפל:

מחלקה/ מרפאה:

פרטי התקשרות (הורה/אפוטרופוס)

שם מלא:

קרבה

טלפון נייד

דוא"ל (Email)

תפקוד גופני ומידת הסיוע הנדרש:

ניידות

פעולות טיפוח יומיומיות:

(צחצוח שיניים, לבישת בגדים)

ארוחות

מקלחת/אמבטיה

שירותים

סיוע נוסף לו יזדקק ילדך (במידה ויש):

כיצד שמעתם על "כפר נהר הירדן"?

אחר

הערות נוספות:

על ידי שליחת הטופס, הינכם מאשרים את האמור בהצהרת הפרטיות.