Celebrate Black History with us on a field trip to the Museum of the African Diaspora (MoAD)

March 2, 2025

12:00 PM - 1:00 PM

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Museum of the African Diaspora

685 Mission St (at 3rd)
San Francisco, CA 94105

Campaign ID

Registrant Information / Información del asistente / 參與者資料

Our funders require that we provide demographic and disability information about the families we serve. Please complete the following fields about each attendee.

Para continuar brindando nuestros servicios de forma gratuita, debemos proporcionar la información demográfica y de discapacidad de nuestras familias a nuestros patrocinadores. Porfavor complete los siguientes campos sobre cada asistente.

為了繼續免費提供我們的服務，我們需要向我們的資助者提供我們家庭的人口統計和殘障信息。
請填寫以下關於每位參與者的資料項。 如果需要註冊多於一個人，請單擊右下角

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Email Address / Email Address / 電子郵件

Cell Phone / Teléfono móvil / 手機號碼

Street Address / Dirección / 地址

City / Ciudad / 城市

St / Estado / 州

Zip Code / Código postal / 郵政編號

Birthdate / Fecha de nacimiento / 出生日期
(MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language /I dioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Are you a family member/caregiver or a professional? / ¿Es usted un familiar/cuidador o un profesional? / 您是家庭成員/照顧者還是專業人士？

Number of people coming with you / Número de personas que te acompañarán / 與您同行的人數

1 Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

What is your child's disability, diagnosis, or concern (hold ctrl to select multiple)
¿Cuál es el diagnóstico o discapacidad de su ser querido? (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
您所愛的人診斷或是什麼殘疾？(hold ctrl to select multiple)

2 Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

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Ethnicity / Etnicidad / 族裔

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Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

3 Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

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Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

4 Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

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5 Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

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