Ultimate Impact San Francisco Summer Camp Registration, Waiver and Release Forms

Ultimate Impact Summer Camp: San Francisco

We’re excited to celebrate another great summer with you at our free ultimate frisbee camp for youth. The camp will focus on fun group activities, games, movement, and exercise led by trained Ultimate Impact facilitators. Please fill out the form below to register your youth.


This form is TWO pages. Please complete the below form, hit submit and then submit your digital signature on the next page. If you have any questions, please email us at programs@ultimate-impact.org.

 

Date: Monday, 7/27/2026 to Friday, 7/31/2026 

Time: Monday-Thursday 9:30am - 3:30pm, Friday 9:30am- 12:30pm 

*On Friday parents/guardians must sign out their youth by 12:30pm and are welcome to stay for lunch provided by Ultimate Impact

Cost: Free 

Ages: 8 - 13  

Location: Crocker Amazon Fields, Field #1 (click for Map)

Campamento de Verano Ultimate Impact: San Francisco

Estamos emocionados de ofrecer un campamento gratuito de ultimate frisbee para jóvenes. El campamento se concentrará en actividades grupales divertidas, juegos, movimiento, y ejercicio dirigidas por facilitadores capacitados de Ultimate Impact. Por favor complete el formulario de abajo para registrar a su joven.


Este formulario contiene DOS páginas. Por favor complete el formulario con sus datos y presione "submit". En la siguiente página agregue su firma digital para completar el formulario. Si tiene alguna duda, por favor envíe un correo electrónico a programs@ultimate-impact.org. 


Fecha: lunes 27/7/2026 a viernes 31/7/2026

Horario: lunes a viernes 9:30am a 3:30pm, viernes 9:30am a 12:30pm

*El viernes, los padres/tutores deben firmar la salida de sus jóvenes antes de las 12:30pm y son bienvenidos a quedarse a almorzar cortesía de Ultimate Impact

Costo: Gratis 

Edades: 8-13

Lugar:  Crocker Amazon Fields, Field #1 (click for Map)


Información del padre o tutor
Parent/Guardian Information
Información del menor
Al llenar el número de teléfono y/o correo electrónico del menor, usted está dando su consentimiento para que el personal de Ultimate Impact comunique las actividades y logística de los programas al teléfono y/o correo electrónico del menor proporcionado(s).
Youth Information
By filling out Youth Mobile Phone and/or Youth Email below, you give consent for Ultimate Impact staff to communicate program and event logistics with this youth phone number and/or email.
Autorización de Exención y Cesión de Derechos
Al firmar esta Comprensiva Autorización de exención y cesión de derechos (“Carta”), Acepto los términos descritos a continuación, que incluyen los siguientes temas: (1) una carta responsiva y exención de responsabilidad, (2) un acuerdo para asumir el riesgo, (3) permiso para obtener tratamiento médico y (4) cesión de derechos de imagen.

Entiendo que el menor(es) (“Menor(es)”) señalado(s) abajo se beneficiará(n) de la participación en actividades (“Actividades”) organizadas por Ultimate Impact, Inc. (“Ultimate Impact”), que incluye actividades como espectador o participación en el deporte de ultimate (“Ultimate”), jugar partidos de Ultimate contra jugadores de otros equipos, jugar en torneos organizados por Ultimate Impact u otra entidad u organización, partidos de práctica, participación en otras actividades organizadas por Ultimate Impact relacionadas a Ultimate, y viajar hacia y del lugar donde se llevan a cabo dichas actividades. A cambio de estos beneficios, yo, en mi capacidad como padre y/o tutor legal del Menor(es), yo, el Menor(es), herederos míos y del Menor(es), ejecutores y administradores, aceptamos lo siguiente:

1. Liberar, exentar, descargar y de lo contrario mantener inofensivo a Ultimate Impact y sus oficiales, directores, empleados, socios, agentes y voluntarios, oficiales a cargo u otra persona afiliada a Ultimate Impact, de cualquier reclamo, demanda, acción o causales de acción que deriven de la participación del Menor(es), y/o mi participación, en las Actividades.

2. Que el Menor(es) se encuentra en buen estado de salud según mis conocimientos. Entiendo y acepto que la participación en las Actividades y/o el uso del espacio donde se juega Ultimate puede ser peligroso e involucra un riesgo de sufrir una lesión física. Reconozco que existen riesgo y potenciales peligros en las Actividades, y expresamente asumo todos los riesgos y peligros que conllevan dichas Actividades, ya sea que se describan en esta Carta, conocido o desconocido, inherente o de otro tipo.

3. En el evento de que yo, u otro padre o guardián legal, no pueda ser contactado en una emergencia, doy permiso a Ultimate Impact, a sus agentes y representantes de dar tratamiento adecuado al Menor(es). Yo consiento a todo tipo de tratamiento médico, quirúrgico, o dental y a cuidados en hospital u de otro tipo que se considere necesario por el médico, cirujano, dentista u otro personal de la salud que esté atendiendo al Menor(es). También entiendo y acepto que asumiré completa responsabilidad de cualquier tratamiento, incluyendo pagos de costo.

4. Reconozco que las Actividades de Ultimate Impact y sus participantes pueden ser fotografiados, video grabados o audio grabados ocasionalmente. Doy permiso de que Ultimate Impact, sus agentes y representantes de usar, sin ninguna compensación hacia mi, las imágenes, voces y semejantes contenidas en fotos, video, audio, imágenes digitales o parecidos del Menor(es) y el nombre e información biográfica del Menor(es), para cualquier propósito relacionado a las Actividades de Ultimate Impact y su misión, incluyendo folletos promocionales, presentación de diapositivas, página web, o cualquier otro medio de comunicación de cualquier tipo.
Participation Waiver and Photo Release
By signing this Comprehensive Waiver and Release Form (“Release”), I agree to the terms below, which cover the following topics: (1) a waiver and release of liability, (2) an agreement to assume risk, (3) a permission to obtain medical treatment and (4) a photo and publicity release. 

I understand that the named minor(s) (“Minor(s)”) below will benefit from participation activities (“Ultimate Impact Activities”) organized by Ultimate Impact, Inc. (“Ultimate Impact”), which include such activities as spectating or participating in the sport of ultimate (“Ultimate”), playing in Ultimate games against players from other teams, playing in tournaments organized by Ultimate Impact or other entities, scrimmaging, participating in other activities arranged by Ultimate Impact related to Ultimate, and travel to and from such activities. In exchange for such benefit, I, as parent and/or legal guardian of the Minor(s), for myself, the Minor(s), my and the Minor(s)’ heirs, executors and administrators, agree as follows:

1. To release, waive, discharge and otherwise hold harmless Ultimate Impact and its officers, directors, employees, program partners, agents and volunteers, acting officially or otherwise, from any and all claims, demands, actions or causes of action that in any way arise from the Minor(s)’ participation, and/or my participation, in the Activities.

2. To the best of my knowledge and belief the Minor(s) is/are in good health. I understand and agree that participation in the Activities and/or use of the spaces where Ultimate is played can be hazardous and involve the risk of physical injury. Recognizing there are risks and potential dangers to participating in the Activities, I give my consent and voluntarily choose to allow the Minor(s) to participate in the Activities, and expressly assume all risks and dangers of such Activities, whether or not described in this Release, known or unknown, inherent or otherwise.

3. In the event that I, or other parent/legal guardian, cannot be reached in an emergency, I give permission to Ultimate Impact, its agents and representatives to secure proper treatment for the Minor(s). I consent to any medical, surgical or dental treatment and hospital or other care as is considered necessary by the attending physician, surgeon, dentist or other medical professional providing care to the Minor(s). I further understand and agree that I will assume full responsibility for any such treatment, including payment of costs.

4. I acknowledge that Ultimate Impact’s Activities and participants may be occasionally photographed, videotaped or audio taped. I give my permission to Ultimate Impact, its agents and representatives to use, without any compensation, the Minor(s)’ image, voice and likeness contained in any photos, video recordings, audiotapes, digital images or the like, and the Minor(s)’ name and biographical information, for any purpose related to Ultimate Impact’s Activities and mission, including as part of promotional brochures, slide shows, websites, or other media of any kind.
General Active Family Consent Form
Ultimate Impact collects participation surveys from our youth throughout the year. The feedback will help us work together to make sure we are offering great programs for youth. 

Overview of Key Points

1) The survey will take less than 15 minutes to complete and it is not a test nor are there right or wrong answers. It is a survey of your child’s experiences and opinions about participating in Ultimate Impact’s programs.  The youth will be reporting their thoughts and feelings about how our programs are doing as well as some information about themselves (e.g., age, gender, race-ethnicity). Your child’s responses will help us improve our programs for youth and families. 

2) Participation is optional/voluntary and there will be no consequences if your child does not want to participate. Your child will be told of their right to skip any question they do not want to answer and they can end their participation at any time.

3) While we ask that each youth use their name, it is not required. The reason we ask for youth names is so that we can see how effective our programs are at the beginning of a year, semester, or summer as compared to the end. Student names will not be included in any data reports.

4) There are no risks to participating in this survey. Individual surveys are not shared with anyone.

5) A copy of the survey is available for your review if requested.

The impact of a survey of this kind depends upon the participation of many youth. We hope you will encourage your child to participate. In doing so, they will help strengthen the experience for youth in Ultimate Impact.

If you will allow your child to participate, please complete and return the form. If we don’t receive this signed form, your child will not be allowed to participate. If you have any questions, please contact us at programs@ultimate-impact.org. Thank you!
Partnership with San Francisco's Department of Children, Youth and Their Families and Authorization for Release of Confidential Student Information
Can we share your information with the San Francisco Department of Children, Youth and Their Families?

The San Francisco Department of Children, Youth, and Their Families (DCYF) funds our agency and the services we provide. To fulfill the requirements of this funding, we share information about the participants in our services with DCYF. DCYF and the San Francisco Unified School District (SFUSD) maintain a shared, secure database to record information about services provided to San Francisco youth by DCYF’s grantees in order to facilitate outreach and enrollment and track program use and impact. As a DCYF grantee, our agency has access to the shared database to both see and report data about the youth we serve. The data that we report to DCYF is also shared with SFUSD.

By signing this form, you authorize

1. Our agency to share information about your child’s participation in our program (or your participation, if you are 18 years of age or older) with authorized staff at DCYF and SFUSD for the purposes described above. The information that our agency reports to DCYF includes:
  • Person information, such as name, date of birth, and address:
  • Demographic information, such as race/ethnicity and gender identity;
  • Education information, such as school name and grade level;
  • Participation in activities and services, such as dates of attendance dates and hours attended; and
  • Anonymous and voluntary youth experience surveys.
2. SFUSD to share certain information about your child (or you, if you are 18 years of age or older) with authorized staff from our program as a DCYF grantee. The information that SFUSD reports to DCYF includes:
  • Personal information, such as name, date of birth, and address;
  • Education information, such as school name and grade level; and
  • Dates of attendance in SFUSD or an SFUSD school.

DCYF, SFUSD, or our agency will not publicly report any information that we provide in a way that may be used to identify your child (or you, if you are 18 years of age or older).

Restrictions: All information that we provide or access that is related to an SFUSD student is protected by federal and state laws that govern the use, disclosure and re-disclosure of student education records. Parties other than DCYF, SFUSD and our agency will not have access to any personally identifiable information that is reported into the database, except to the extent that the parties have obtained prior written authorization from you or have followed SFUSD policies and procedures to obtain access to such information.

Expiration: This authorization expires on June 30, 2029.

Your Rights:
You may refuse to sign this form. You may cancel it at any time by informing our agency in writing. If you cancel your permission allowing us to release information to DCYF and SFUSD, and SFUSD to our agency, it will go into effect immediately, unless the information has already been released. You have a right to receive a copy of this form.
Encuesta de Experiencia del Participante en Ultimate Impact
En Ultimate Impact realizamos encuestas de participación a nuestros jóvenes a lo largo del año. Los resultados de estas encuestas nos ayudan a trabajar en la dirección correcta para asegurarnos de ofrecer excelentes programas para los jóvenes.

Resumen de los Puntos Principales:

1) La encuesta le tomará menos de 15 minutos en llenar, no es una prueba ni exámen, y no hay ningún riesgo en participar en esta encuesta. Es una encuesta de las experiencias y opiniones del menor. La encuesta se enfoca en las habilidades de los jóvenes participantes, su percepción sobre el programa e información sobre ellos mismos (p.ej., edad, género, raza-etnia).

2) No hay ninguna repercusión si el menor de edad decide no participar y su participación es completamente voluntaria. Pueden decidir no participar en la encuesta o en todo caso, sólo completar parte de la misma si así lo deciden, al mismo tiempo pueden finalizar su participación en cualquier momento. Se informará a los menores de edad de su derecho a no responder cualquier pregunta que no quieran responder.

3) No es obligatorio usar el nombre completo en la encuesta pero pedimos a cada joven que use su nombre para poder relacionar las encuestas realizadas al inicio y al final del programa para así poder observar el crecimiento en la auto-percepción de fortalezas y emociones. Los nombres de los estudiantes no se incluirán en los informes generados para uso interno.

4) Las encuestas individuales no son compartidas con nadie.

5) Una copia de la encuesta está disponible para su revisión si la solicita.

El valor de un estudio de esta naturaleza depende de la participación de muchos de los jóvenes. Esperamos que animen a sus hijos e hijas a participar. Su disposición ayuda a que los jóvenes tengan una mejor experiencia en Ultimate Impact.

Si están de acuerdo en que el menor de edad participe, deben completar y devolver este formulario. Si no se recibe el formulario, el menor no podrá participar en el encuesta. Si tienen alguna pregunta, no duden en contactarnos al siguiente correo electrónico programs@ultimate-impact.org. ¡Muchas gracias!
Asociación con el San Francisco Department of Children, Youth and Their Families (Depto. de Niños, Jóvenes y Familias de San Francisco) y Autorización Para la Divulgación de Información Confidencial del Estudiante
¿Podemos compartir su información con el San Francisco Department of Children, Youth and Their Families (Depto. de Niños, Jóvenes y Familias de San Francisco)?

El Departamento de Niños, Jóvenes y sus Familias de San Francisco (DCYF, por sus siglas en inglés) financia nuestra agencia y los servicios que ofrecemos. Para cumplir con los requisitos de este financiamiento, compartimos información sobre los participantes de nuestros servicios con DCYF. DCYF y el Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD, por sus siglas en inglés) mantienen y comparten una base de datos segura para registrar información acerca de los servicios que las entidades subvencionadas por DCYF ofrecen a los jóvenes de San Francisco con el fin de facilitar la difusión del programa, la inscripción y hacer un seguimiento del uso y el impacto del programa. Como entidad subvencionada por DCYF, nuestra agencia tiene acceso a esta base de datos compartida con el fin de reportar datos sobre los jóvenes a los que servimos. Los datos que reportamos a DCYF también se comparten con el SFUSD.

Al firmar este formulario, usted autoriza que:

1. Nuestra agencia comparta información sobre la participación de su niño en nuestro programa (o su participación, si usted tiene 18 años o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD para los propósitos descritos anteriormente. La información que nuestra agencia reporta a DCYF incluye: 
  • Información sobre la persona, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; 
  • Información demográfica, como raza/etnia e identidad de género; 
  • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; 
  • Participación en actividades y servicios, como fechas de asistencia y horas de asistencia; 
  • Encuestas anónimas y voluntarias sobre la experiencia de los jóvenes.

2. SFUSD comparta cierta información sobre su niño (o usted, si tiene 18 años o más) con personal autorizado de nuestro programa como entidad subvencionada por DCYF. La información que SFUSD reporta a DCYF incluye: 
  • Información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; 
  • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; 
  • Fechas de asistencia en el SFUSD o en una escuela del SFUSD.
DCYF, SFUSD o nuestra agencia no reportarán públicamente ninguna información que nosotros compartamos de manera que pueda utilizarse para identificar a su niño (o a usted, si usted tiene 18 años o más).

Restricciones: Toda la información que proporcionamos o a la que tenemos acceso que está relacionada con un estudiante del SFUSD está protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso, la divulgación y la repetición de la divulgación de los registros de educación estudiantil. Las entidades que no sean DCYF, SFUSD o nuestra agencia no tendrán acceso a ninguna información personal identificable que se reporte en la base de datos, excepto en la medida en que las partes hayan obtenido autorización previa por escrito de usted o hayan seguido las pautas y procedimientos del SFUSD para obtener acceso a dicha información.

Fecha de vencimiento: Esta autorización vence el 30 de junio de 2029.

Sus derechos: Usted puede negarse a firmar este formulario y puede cancelar esta autorización en cualquier momento haciéndoselo saber a nuestra agencia por escrito. Si usted cancela la autorización que nos permite divulgar información a DCYF y SFUSD, y de SFUSD a nuestra agencia, la cancelación entrara en vigor inmediatamente, a menos que la información ya haya sido compartida. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario.