Family Engagement Clases para Padres-Fortaleciendo Familias
¡Bienvenide a las clases para padres de Adelante Mujeres!
Le pedimos que complete este formulario para poder servirle mejor a usted y a su familia. La información que nos proporciona nos ayuda a entender las necesidades de nuestra comunidad, mejorar nuestros programas, y mantener servicios gratuitos de calidad. También nos permite tener sus datos en caso de una emergencia. ¡Gracias por su tiempo y su confianza!
Contacto
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Fecha de nacimiento
Dirección
Dirección (calle y numero)
Ciudad
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Código postal
Información de contacto de emergencia
Primer Nombre del contacto de emergencia
Apellido del contacto de emergencia
Teléfono del contacto de emergencia
Relación con el contacto de emergencia
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Pareja/Esposa/o
Hija/o
Amiga/o
Hermana/o
Tía/o
Abuela/o
Otro
Datos demográficos y de idioma
G
é
nero
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Mujer
Hombre
Sin genero
Mujer transgenero
Hombre transgenero
Prefiero describir abajo
Prefiero no decir
Descripción de g
é
nero (opcional)
Lugar o país de origen
Idioma primario
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Español
Ingles
Otro
Idioma secundario
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Español
Ingles
Otro
Rechazo de foto video audio
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No doy permiso. No pueden grabar video ni audio ni sacar fotos de mi.
Si doy permiso.
Historia médica y beneficios
Historia médica
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Alergia a picaduras de abeja
Alergia a medicamentos
Asma
Enfermedad crónica
Diabetes
Epilepsia/convulsion
Cardiopatía
Presión alta
Enfermedad respiratoria
Apoplejía
Alergia a ciertas comidas
Otro
Nada
Beneficios de alimentos
(CTRL para seleccionar multiples)
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SNAP – estampillas de comida
WIC – cupones de comida para mujeres con niños 0 a 5 años
ERDC – asistencia de cuidado de niños
Otra forma de asistencia
Ninguna de estas
Beneficios médicos
(CTRL para seleccionar multiples)
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Oregon Health Plan para usted
Oregon Health Plan para sus niños
Seguro de la vista para usted
Seguro de la vista para sus niños
Seguro dental para usted
Seguro dental para sus niños
Seguro de emergencia
Sin seguro
Otro
Informacion familiar y de trabajo
Empleado/a
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Tiempo completo
Tiempo parcial
Tengo mi propio negocio
Trabajo estacional
No trabajo
Desempleado/a
Buscando trabajo
Jubilado/a
Ingreso anual de la familia
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Menos de $25,000
$25,000 - $34,999
$35,000 - $49,999
$50,000 - $74,999
$75,000 - $99,999
$100,000 - $149,999
$150,000 - $199,999
$200,000 o mas
Numero de personas en la casa
Numero de niños
Edad y g
é
nero de cada niño
Información sobre su adolescente
Contacto del joven
Nombre
Apellido
Numero de telefono
Correo electrónico
Dirección del joven
Dirección es la misma de los padres
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Sí
No
Dirección (calle y numero)
Ciudad
Estado
Código postal
Información de contacto de emergencia del joven
Nombre del contacto de emergencia
Apellido del contacto de emergencia
Teléfono del contacto de emergencia
Relación con el contacto de emergencia
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Pareja/Esposa/o
Hija/o
Hermana/o
Tía/o
Abuela/o
Amiga/o
Otro
Datos demográficos y de idioma del joven
G
é
nero
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Mujer
Hombre
Sin genero
Mujer transgenero
Hombre transgenero
Prefiero describir abajo
Prefiero no decir
Descripción de g
é
nero (opcional)
Lugar o país de origen
Idioma primario
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Español
Ingles
Otro
Idioma secundario
Please select...
Español
Ingles
Otro
Rechazo de foto video audio
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No doy permiso. No pueden grabar video ni audio ni sacar fotos de mi.
Si doy permiso.
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