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Formulario de Admisión
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Hidden Fields
Group Session ID
Owner ID
Contact ID
Counselor Id
Counseling/Education ID
Service File ID
Disclosure URL
Agency Id
Owner Role/Agency Formula
IsLegacySubmission
TRUE
FALSE
Registrations Remaining
Allow Registration?
Agency Logo URL
Agency Email
Agency Phone
Agency Address
Agency Address 2
Agency City
Agency State
Agency Zip
Nombre de la sesión
Esta sesión está llena
Lamentablemente, esta sesión ha alcanzado su capacidad máxima de registro. Vuelva atrás y elija una sesión en una fecha diferente.
¿Cómo se enteró de nosotros?
A través de la promoción de HUD (siglas en inglés de Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano)
Los conocí en un evento de promoción de su agencia
Otra persona
Banco/prestamista
Me refirió otra agencia comunitaria
Agente de bienes raíces
Otro
Participante
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
Teléfono
Tipo de teléfono
Please select...
Hogar
Trabajo
Móvil
Domicilio
Ciudad
Estado
Please select...
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
DC
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal
Detalles del participante e información demográfica
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
MM/DD/YYYY
¿Tiene alguna discapacidad?
Sí
No
¿Con que género se identifica?
Femenino
Masculino
Trans femenino
Trans masculino
Trans no binario
No binario
Otro
¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado?
Algo de preparatoria
Graduado de escuela secundaria o equivalente
Alguna educación posterior a la escuela secundaria
Certificación o título de algún programa de capacitación profesional o técnica
Licenciado Asociado
Licenciado Graduado
Maestría u otro título de posgrado
¿Cuál es su raza/u origen nacional?
Indígena Americano o Nativa de Alaska
Asiática
Afro Americana
Hawaiana Nativa o Isleña del Pacífico
Blanca
Otras razas múltiples
Elijo no responder
¿Es usted de origen hispano y/o latino
?
Sí
No
Elijo no responder
¿Hay algún otro adulto en su hogar que deberíamos de incluir como parte de los servicios de asesoramiento?
Sí
No
Co-participante
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
Detalles del co-participante e información demográfica
¿Cuál es la raza de la persona que mencionó?
Indígena Americano o nativa de Alaska
Asiática
Afro Americana
Hawaiana Nativa o Isleña del Pacífico
Blanca
Otras razas múltiples
Elijo no responder
¿Es de origen hispano y/o latino el Co-participante
?
Sí
No
Elijo no responder
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Información demográfica y del hogar
Con el fin de demostrar nuestro compromiso de vivienda equitativa y que nuestros servicios estén en todas las comunidades, se nos requiere recopilar información demográfica de nuestros clientes. Responda a las siguientes preguntas.
¿Cuál es el tamaño actual de su hogar, incluyéndose usted mismo?
¿Qué describe mejor su tipo de hogar?
Adulto soltero
Madre soltera
Padre soltero
Casado (a)/Pareja sin niños
Casado (a)/Pareja con niños
Dos adultos o más sin parentesco
Otro
¿Cuál es su estado civil actual?
Soltero (a)
Casado / Unión libre
Separado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Desconocido
Elijo no responder
¿Cuál es el ingreso mensual de su hogar?
(
Incluya los ingresos de todas las fuentes, incluido el empleo, la pensión alimenticia, la seguridad social, la pensión, etc.
)
Ingreso Anual del Hogar
Información de vivienda
¿Cuál es su situación de vivienda actual?
Inquilino
Propietario
Vivo con familia o amigos
Sin hogar
Viviendo en un refugio
Otro
¿Vive en una zona rural?
Sí
No
¿Es usted un comprador de vivienda por primera vez (no ha sido dueño de una vivienda durante los últimos tres años)?
Sí
No
¿Es usted de la primera generación en comprar una vivienda (sus padres no eran dueños de una vivienda)?
Sí
No
Información sobre el idioma y el patrimonio
¿Qué idioma habla principalmente?
Inglés
Español
Somali
Hmong
Karen
Oromo
Amharic
Chinese - Cantonese
Chinese - Mandarin
French
German
Tagalog
Vietnamese
Italian
Korean
Russian
Polish
Arabic
Portuguese
Japanese
French Creole
Greek
Hindi
Persian
Urdu
Gujarati
Armenian
ASL
Cambodian
Czech
Indonesian
Swahili
Turkish
Ukrainian
Otro
Elijo no responder
¿Necesita ayuda con el idioma o un intérprete?
Sí
No
¿Nació usted fuera de Estados Unidos?
Sí
No
¿Con cuál de las siguientes comunidades se identifica usted?
Españoles
Dominicano
Guatemalteco
Hondureño
Salvador
Mexicano
Puertorriqueño
Costariquense
Nicaragüense
Argentino
Colombiano
Peruano
Venezolano
Ecuatoriano
Otra
Información militar
¿Está activo en el servicio militar?
Sí
No
¿Es veterano?
Sí
No