Applikasyon Pwogram F.Y.R.E

Nòt: Tanpri soumèt yon sèl aplikasyon pou chak elèv.

Enfòmasyon sou Elèv la:

Prenon:

Non Fanmi:

Dat nesans:

Adrès Imèl Elèv la:

Tanpri ekri sa ou itilize plis la!

Nimewo Telefòn Elèv la:

Èske elèv la te patisipe deja nan pwogram F.Y.R.E.?

Wi

Non

Ki kote?

Nan ki lekòl li ye kounye a?

Nan ki katye l’ap viv kounye a?

Ki katye?

Èske li pale lòt lang anplis de Anglè (ak zanmi oswa lakay)?

Wi

Non

Si wi, ki lòt lang?

Kijan ou ta dekri ras oswa etnisite ou?

Si ou gen nenpòt kesyon sou patisipasyon pitit ou nan pwogram sa a, tanpri kontakte Jay Boss nan jboss@ywboston.org

Enfòmasyon sou Paran / Gadyen:

Prenon:

Non Fanmi:

Ki pi bon fason pou kontakte ou?

Telefòn

Imèl

Nimewo Telefòn:

Imèl:

Lè ou bay nimewo telefòn oswa imèl ou, sa vle di ou bay pèmisyon pou resevwa enfòmasyon sou pwogram F.Y.R.E. ak evènman li yo.

Relasyon ak elèv la:

Enfòmasyon Kontak Ijans

Kilès pou nou kontakte nan ka ta gen ijans si nou pa ka jwenn paran oswa gadyen legal la?

Non:

Non Fanmi:

Nimewo Telefòn Ijans:

Relasyon ak elèv la:

Tanpri endike nenpòt kondisyon fizik oswa emosyonèl ki ta ka limite oswa afekte patisipasyon elèv la, oswa ki ta ka fè elèv la pi fasil blese:

Si ou gen nenpòt kesyon sou patisipasyon pitit ou nan pwogram sa a, tanpri kontakte Jay Boss nan jboss@ywboston.org

Otorizasyon pou Itilizasyon Imaj ak Medya:

Mwen konprann ke pitit mwen an, swa pou kont li oswa ansanm ak lòt patisipan, anplwaye YW Boston, volontè oswa reprezantan, ka fè entèvyou, anrejistreman, bay temwayaj ekri oswa oral, oswa ka fè foto ki pran pa YW Boston.

Mwen bay YW Boston pèmisyon pou itilize foto ak entèvyou yo pou pwodui, prepare, fè piblisite, dekri ak/oswa prezante YW Boston ak travay l’ap fè bay gran piblik la, bon repitasyon, edikasyon piblik ak/oswa aktivite ranmase lajan yo, jan yo wè li apwopriye, san mwen menm oswa pitit mwen pa bezwen revize oswa resevwa okenn konpansasyon finansye oswa lòt kalite obligasyon.

Si ou pa vle yo itilize foto pitit ou a, tanpri bay yon lèt siyen ki di ke ou pa bay pèmisyon.

Inisyal:

Dat:

Responsabilite Legal:

Lè mwen siyen fòm sa a, mwen rekonèt epi mwen dakò ke mwen, volontèman, ap renonse kèk dwa legal pou pèmèt pitit mwen patisipe nan nenpòt Pwogram Jèn YW Boston oswa nan nenpòt aktivite ki gen rapò ak li. Mwen konprann ke deklarasyon sa a aplike pou mwen menm ak timoun ki site pi wo a, ke mwen se paran oswa gadyen legal li.

Mwen rekonèt ke patisipasyon nan aktivite fizik genyen risk natirèl, tankou risk pou blese. Mwen dakò ke pitit mwen ap swiv tout pwotokòl sekirite ak enstriksyon Staf Pwogram Jèn YW Boston yo bay. Anplis de sa, mwen dakò pou libere epi egzante YW Boston, ansanm ak anplwaye, volontè, afilye, ak patnè li yo, de tout responsabilite oswa reklamasyon ki ta ka sòti nan patisipasyon pitit mwen nan pwogram nan.

Inisyal:

Dat:

Si ou gen nenpòt kesyon sou patisipasyon pitit ou nan pwogram sa a, tanpri kontakte Jay Boss nan jboss@ywboston.org

Otorizasyon pou Tretman Ijans:

Mwen bay pèmisyon pou minè ki site pi wo a resevwa tretman medikal ijans, tankou ospitalizasyon, nan ka kote nou pa ka jwenn mwen/nou nan moman ijans lan. Fòm konplè sa a kapab fotokopye pou sèvi pou aktivite andeyò lokal pwogram YWCA Boston yo.

Inisyal:

Dat:

Nòt sou Aleji ak Manje:

Mwen konprann ke pitit mwen pral resevwa ti goute/manje midi pandan aktivite a.

Si pitit mwen gen restriksyon alimantè, alèji oswa sansiblite, mwen ekri yo anba a

(egzanp: vejetaryen, manje ki pa gen gluten, elatriye):

Mwen konprann.

Inisyal:

Dat:

Al firmar en la página siguiente, doy mi consentimiento para que mi hijo participe en el programa F.Y.R.E.

Si ou gen nenpòt kesyon sou patisipasyon pitit ou nan pwogram sa a, tanpri kontakte Jay Boss nan jboss@ywboston.org