Emergency Contact Name
Nombre de su Contacto de Emergencia

Emergency Contact Phone Number
Numero de Telefono de su Contacto de Emergencia

Emergency Contact Relationship
Relación a su Contacto de Emergencia

Will you need childcare during class time?

¿Necesitará cuidado de niños durante la hora de clases?

If childcare is needed, how many children will you need it for?

¿Si usted necesita cuidado de niños, para cuantos niños lo necesita?

Project Care

In order to qualify for Project Care, you must attend 12, 24, or 36 hours of learning between classes you signed up for and the parent workshops.
This will qualify your children grades Pre-K through 12th who live in your home with you to receive uniform vouchers.

12 hours: $50
24 hours: $75
36 hours: $90

**If there are no children in the home**
12 hours: $25 Walmart giftcard
24 hours: $50 Walmart giftcard (max)

To qualify your children, you must show proof that each child lives with you in your home. We will accept the following documents:

Medical/Health Letters
Court/Legal Documents
School Report Cards

All documents must show the parent's name, the student's name, and the home address.

Para calificar para Project Care, usted tendrá que acudir a 12, 24, o 36 horas de aprendizaje entre clases para las cual se inscribió y los talleres de padres.

Esto califica a sus hijos entre los grados de Pre-Kinder a 12 que viven con usted en el mismo domicilio a recibir bonos para uniformes.

12 horas: $50

24 horas: $75
36 horas: 90

**Si no hay niños en el hogar**

12 horas: $25 tarjeta de regalo de Walmart
24 horas: $50 tarjeta de regalo de Walmart (max)

Para calificar a sus hijos, tendrá que mostrar pruebas de que cada niño(a)vive con usted en el mismo domicilio. Aceptaremos los documentos siguientes:

Cartas médicas
Documentos de la corte/legales
Reporte de calificaciones de la escuela

Todo documento deberá mostrar el nombre de uno de los padres, el nombre del estudiante, y el domicilio.

Do you have children who live in your home between ages 3-18 that are currently still in grade school?
Tiene niños que viven en su hogar entre las edades de 3 a 18 que actualmente todavía estén en la escuela primaria, secundaria o preparatoria?

Child 1 Information Información de Niño(a) 1

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Child 2 Information Información de Niño(a) 2

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Child 3 Information Información de Niño(a) 3

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Child 4 Information Información de Niño(a) 4

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Child 5 Information Información de Niño(a) 5

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Child 6 Information Información de Niño(a) 6

First Name Primer Nombre

Last Name Apellido

Date of Birth Fecha de Nacimiento

Photography Release
Permiso de Fotografia

I give consent for my picture and first name to be used for program promotional purposes by WRCC and partner organizations.
Doy mi consentimiento para que mi fotografía y mi primer nombre sean utilizados con fines promocionales del programa por WRCC y organizaciones asociadas.

Yes
SiNo

Medical Release
Permiso Medico

In the event that I am unable to make arrangements for myself for emergency medical care, I hereby consent for WRCC to transport me and to secure any and all necessary emergency medical care. En caso de que no pueda hacer arreglos por mí mismo para recibir atención médica de emergencia, por la presente autorizo a WRCC para que me transporte y asegure cualquier atención médica de emergencia necesaria.

Yes
SiNo

Liability Release
Exención de Responsabilidad

I hereby release, and agree to indemnify and hold harmless, WRCC, its officers, directors, agents, representatives, volunteers, and employees, from any liability for personal injury, property damage, or wrongful death occurring to me as a result of my observation or participation in such activities, regardless of cause, including, without limitation, any liability caused in whole or in part by the any negligence of WRCC, its officers, directors, agents, representatives, volunteers, or employees. Por la presente libero, y acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a WRCC, sus funcionarios, directores, agentes, representantes, voluntarios y empleados, de cualquier responsabilidad por lesiones personales, daños materiales o muerte injusta que me ocurran como resultado de mi observación o participación en dichas actividades, independientemente de la causa, incluyendo, sin limitación, cualquier responsabilidad causada en su totalidad o en parte por cualquier negligencia de WRCC, sus funcionarios, directores, agentes, representantes, voluntarios o empleados.

Yes
SiNo

Transportation Release
Permiso de Transporte

I do hereby understand and give consent to be transported and supervised by staff or volunteers from Wesley-Rankin Community Center to various program locations and field trips. Por la presente entiendo y otorgo mi consentimiento para ser transportado y supervisado por el personal o voluntarios del Centro Comunitario Wesley-Rankin a varios lugares de programa y excursiones.

Yes
SiNo

Safety and Emergency Procedures Acknowledgment
Reconocimiento de los Procedimientos de Seguridad y Emergencia

I acknowledge that Wesley-Rankin Community Center (WRCC) maintains established safety and emergency procedures designed to protect all participants, staff, volunteers and visitors. I agree to respect and adhere to these safety protocols as communicated by WRCC staff.
I understand that in the event of a safety concern or emergency, including but not limited to lockdowns, shelter-in-place orders, or building evacuations, WRCC staff may take actions they deem necessary to ensure the safety of everyone on site. I trust WRCC’s judgment in implementing these protocols and recognize that such measures are carried out with the best interest of all participants in mind.

Reconozco que el Centro Comunitario Wesley-Rankin (WRCC) mantiene establecidos procedimientos de seguridad y emergencia diseñados para proteger a todos los participantes, al personal, a los voluntarios y a los visitantes.
Acepto respetar y adherirme a estos protocolos de seguridad tal como sean comunicados por el personal de WRCC. Entiendo que, en caso de una preocupación de seguridad o una emergencia, que incluyen, entre otros, confinamientos, órdenes de refugiarse en el lugar o evacuaciones de edificios, el personal de WRCC puede tomar las acciones que considere necesarias para garantizar la seguridad de todos en el lugar. Confío en el criterio de WRCC para implementar estos protocolos y reconozco que tales medidas se llevan a cabo pensando en el mejor interés de todos los participantes.

Submitting this form is acknowledgement and acceptance of the releases above, which apply for all programs going forward.
You are welcome to change your mind at any time by notifying us in writing.

Enviar este formulario constituye el reconocimiento y la aceptación de las exenciones mencionadas anteriormente, las cuales se aplicarán a todos los programas en el futuro. Puede cambiar de opinión en cualquier momento notificándonos por escrito.

Contact Information