טופס בקשה לקבלת מסמכים רפואיים ממחלקת רשומות ומידע רפואי
סוג הפנייה
נא לבחור ערך...
פרטי
פנייה עבור קטין
פנייה עבור אדם אחר
פנייה עבור חסר ישע
פניה לקבלת מסמכים של נפטר
עורך דין
תיק IVF
שם פרטי
שם משפחה
מספר ת.ז / דרכון
לצורך השלמת הבקשה, יש לצרף צילום תעודת זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא (כרוך בתשלום)
ועדה להפסקת הריון
ממצאים
הודעת לידת חי
שעת לידה
תיק IVF (כרוך בתשלום)
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
שם פרטי של הילד/ה
שם משפחה של הילד/ה
מספר ת.ז של הילד/ה
לצורך השלמת הבקשה, יש לצרף
צילום ת.ז (של אחד ההורים)
צילום ספח ת.ז עם פרטי הילד/ה
טלפון נייד של אחד ההורים
כתובת מייל של אחד ההורים
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא
ממצאים
הודעת לידת חי
שעת לידה
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
שם פרטי של המטופל/ת
שם משפחה של המטופל/ת
מספר ת.ז של המטופל/ת
נא לצרף צילום תעודת זהות של המטופל/ת
טלפון נייד של הפונה (מיופה הכוח)
כתובת מייל של הפונה (מיופה הכוח)
נא לצרף צילום תעודת זהות של מיופה הכוח
נא לצרף יפוי כוח חתום על ידי המטופל/ת
נא לצרף יפוי כוח חתום על ידי המטופל/ת
(במקרה והמטופל/ת נפטר/ה יש לצרף יפוי כוח חתום ע"י היורשים)
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא
ממצאים
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
טלפון נייד של האפוטרופוס
כתובת מייל של האפוטרופוס
נא לצרף צילום תעודת זהות של האפוטרופוס
נא לצרף צו אפוטרופוס בתוקף
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא
ממצאים
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
שם פרטי של הנפטר/ת
שם משפחה של הנפטר/ת
מספר ת.ז של הנפטר/ת
טלפון נייד של הפונה
כתובת מייל של הפונה
נא לצרף צו ירושה / צו קיום צוואה / תצהיר יורשים
נא לצרף צילום ת.ז של הפונה
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא
ממצאים
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
נא לצרף טופס בקשה מפורט ממשרד עו"ד ובו גם דרכי התקשרות וטלפון נייד
נא לצרף טופס ויתור סודיות חתום על ידי המטופל/ת (במידה והמטופל/ת נפטר/ה יש לצרף צו ירושה/ צו קיום צוואה)
יש לבחור את המידע המבוקש
סיכום שחרור מאשפוז
סיכום שחרור ממיון
סיכום ביקור במרפאות
דוח ניתוח
תיק רפואי מלא
ממצאים
אחר
ניתן לפרט בטקסט חופשי את פרטי הבקשה:
שם פרטי של המטופלת
שם משפחה של המטופלת
מספר ת.ז של המטופלת
האם הטיפולים בוצעו עם בן זוג?
נא לבחור ערך...
כן
לא
לצורך השלמת הבקשה, יש לצרף טופס ויתור סודיות חתום על ידי בן הזוג (
קישור לטופס
)
באיזה אופן תרצה/י לקבל את המסמכים?
נא לבחור ערך...
מייל מאובטח
דואר רשום בציון כתובת למשלוח
הגעה עצמית
איסוף באמצעות מיופה כוח (יש להגיע עם ייפוי כוח חתום מהמטופל + ת.ז של מיופה הכוח)
כתובת למשלוח בדואר רשום
רחוב + מס' בית:
עיר:
מיקוד:
לתשומת לבך, הכנת המידע הרפואי ומשך זמן הטיפול בבקשה
עד 21 ימי עסקים
לידיעתך, העתקת המידע הרפואי כרוכה בתשלום, בהתאם לאגרת משרד הבריאות המתעדכנת מעת לעת.
במסירת הפרטים האמורים בטופס זה הנך מאשר למרכז הרפואי שמיר לקבל מידע אישי עבורך לצורך היענות לבקשתך לקבלת רשומה רפואית הקשורה אליך ו/או מי שהוסמכת לקבל מידע רפואי בנוגע אליו על-פי דין. המידע צפוי להישמר באופן מאובטח במאגר המידע הרלוונטי שמרכז הרפואי שמיר. מבלי לגרוע מזכותה של מחלקת הרשומות לבדוק את תנאי הדין ולקבל מסמכים תומכים בנושא, בשליחת הטופס הנך מצהיר כי הנך מורשה לקבלת את החומרים הרפואיים אותם אתה מבקש לקבל. עליך כפונה האחריות לשליחת הפרטים הנכונים למחלת הרשומות וכן שליחת הבקשה לכתובת המייל הרלוונטית במחלקת הרשומות.
פרטי יצירת קשר