Formulaire pour la notification d'effets indésirables
* = Champ à compléter obligatoirement
Date
Déclarant
Nom du déclarant
Fonction du déclarant
Please select...
Vétérinaire
Assistant/e
Propriétaire
Autre*
Adresse
(
cabinet
)
Si "
Autre
", veuillez préciser
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
Patient
Espèce et race
Sexe
Please select...
Male
Femelle
Statut de reproduction
Please select...
Intact(e)
Castré / Stérilisée
Gestante
Allaitante
Âge
Poids
État avant le traitement
Please select...
Bon
Correct
Mauvais
Critique
En cas de patients multiples, veuillez spécifier des détails supplémentaires ici:
Produit
Si plusieurs produits ont été administrés avant l’effet indésirable, remplir plusieurs champs.
Nom du produit
1
(et concentration le cas échéant)
Lot / date exp.
Début du traitement
Durée du traitement
Administré par
Please select...
Vétérinaire
Assistant(e)
Propriétaire
Autre*
Voie d’administration
Dose / Fréquence
Si "
Autre
", veuillez préciser
Nom du produit
2
(et concentration le cas échéant)
Lot / date exp.
Début du traitement
Durée du traitement
Administré par
Please select...
Vétérinaire
Assistant(e)
Propriétaire
Autre*
Voie d’administration
Dose / Fréquence
Si "
Autre
", veuillez préciser
Nom du produit
3
(et concentration le cas échéant)
Lot / date exp.
Début du traitement
Durée du traitement
Administré par
Please select...
Vétérinaire
Assistant(e)
Propriétaire
Autre*
Voie d’administration
Dose / Fréquence
Si "
Autre
", veuillez préciser
En cas de produits multiples, veuillez spécifier des détails supplémentaires ici:
Réaction chez l'animal
(champs supplémentaires ci-dessous pour réaction chez l’humain)
Date de l’effet indésirable suspecté
Durée de l’effet indésirable
Temps entre administration et effet indésirable
Nombre total d’animaux traités
Nombre d’animaux ayant réagi
État actuel du patient
Please select...
Guéri
Reaction toujours présente
Sous traitement
Décédé
Autre*
Si "
Autre
", veuillez préciser
Réaction antérieure pour ce produit
?
Please select...
Oui*
Non
* Si oui, détails et dates
Problème
F
ournir détails / historique, y compris dates d’apparition des signes cliniques
Examens effectués
vous pouvez télécharger les résultats à la fin du formulaire
La réaction a-t-elle été traitée ?
Please select...
Oui*
Non
Inconnu
Pensez-vous que la réaction a été causée par le produit ?
Please select...
Probable
Possible
Improbable
Je ne sais pas
* Si oui, détail et résultat
En cas de réaction chez l’humain
Exposition via
Please select...
Contact avec l'animal traité
Ingestion orale
Par voie cutanée
Dans l'oeil
Injection accidentelle dans le doigt
Injection accidentelle dans la main
Injection accidentelle dans l'articulation
Injection accidentelle ailleurs
Quantité / dosage du produit concerné
Téléchargement(s)
Veuillez télécharger tous documents (photos, rapports, résultats,...) qui peuvent compléter votre déclaration.