Mae'r ffurflen hon ar gyfer pobl sydd eisiau cael mynediad at ein gwasanaeth 'Therapïau Siarad Ieuenctid Mwy Disglair' ar gyfer plant a phobl ifanc rhwng 8 oed a'u pen-blwydd yn 19 oed.
A yw'r person sy'n cael eu hatgyfeirio yn aros am, neu'n defnyddio, CAMHS/CMHT, Gwasanaethau Cymdeithasol neu wasanaethau cwnsela, neu wedi cael eu cwnsela yn ystod y chwe mis diwethaf?
Ymddiheuriadau
Yn anffodus, ni allwn dderbyn eich atgyfeiriad, os oes angen cymorth ar unwaith arnoch ffoniwch 111 yna opsiwn 2.
Ewch ati i gwblhau gweddill y ffurflen.
A yw'r person ifanc yn gwybod eich bod wedi'u hatyfeirio?
A yw'r person ifanc yn gyfforddus yn ymgysylltu â'r gwasanaeth?
Nodiadau pellach am eich cysylltiad â'r person sy'n cael eu cofrestru. Os ateboch chi 'arall', esboniwch hynny yma:
Enw dewisol
Rhagenwau dewisol
Gadewch i ni wybod pam rydych yn meddwl y byddai Brighter Youth o fudd
Meddygfa Deulu Gofrestredig
Oes angen ystafell ar y llawr gwaelod arnoch chi (dim grisiau)?
Manylion a Chaniatâd Rhieni
A yw eich rhieni/gwarcheidwaid yn gwybod eich bod yn llenwi'r ffurflen hon?
Dywedwch wrthym beth hoffech i ni siarad amdano gyda'ch rhieni/gwarcheidwaid
Mynychu apwyntiadau
Rhowch fanylion cyswllt eich rhiant/gwarcheidwad
Contact Information