PHARMACOVIGILANCE / FORMULAIRE DE DÉCLARATION D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE

| Reprendre un formulaire précédemment enregistré
Reprendre plus tard

Afin de reprendre ce formulaire plus tard, veuillez entrer une adresse email et un mot de passe.

Password must contain the following:
  • 12 Characters
  • 1 Uppercase letter
  • 1 Lowercase letter
  • 1 Number
  • 1 Special character

Page 1 - Directives du formulaire

For the English form click here

Zoetis accorde une grande importance à ses clients. L'objectif de ce formulaire est de faciliter la déclaration d'événements indésirables présumés, y compris les effets indésirables, l'absence d'efficacité attendue, les problèmes de qualité des produits ou l'exposition humaine, concernant les produits Zoetis.

  • Un événement indésirable est une réaction observée ou suspectée chez un animal, qui est défavorable et involontaire et qui survient après toute utilisation d'un produit de Zoetis. Le terme « événement indésirable » comprend les événements liés à des réactions indésirables, à un manque d'efficacité suspecté, à des plaintes concernant la qualité des produits suspectés et à une exposition humaine suspectée à un produit Zoetis. 
  • Un effet indésirable est un type spécifique d'événement indésirable dans lequel l'administration d'un produit Zoetis a pu avoir un effet nocif et/ou non intentionnel.   
  • Un manque d'efficacité est lorsqu'un produit Zoetis semble ne pas avoir l'efficacité escomptée ou ne pas répondre aux attentes de l'utilisateur en matière d'efficacité.
  • Un problème de qualité des produits est une situation qui décrit la détérioration ou la non-conformité d'un produit Zoetis par rapport aux spécifications approuvées, y compris les défauts d'étiquetage et d'emballage.
  • L'exposition humaine décrit toute exposition d'un être humain à un produit Zoetis, qui a pu entraîner une réaction ou être asymptomatique.

ℹ️ Veuillez Noter

  • Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. 
  • Veuillez avoir tous les résultats des tests et les dossiers médicaux de ce patient à portée de main afin de pouvoir les transmettre facilement à Zoetis en cas de besoin.
  • Un représentant de soutien aux produits de Zoetis vous contactera pour assurer le suivi après avoir examiné le formulaire soumis.
  • Toutes les informations personnelles sont traitées conformément à la politique de gestion des données personnelles de Zoetis

Page 2 - Informations Principales



Sélectionnez la date à laquelle vous remplissez ce formulaire

Sélectionnez toutes les options applicables, Si « Autre », précisez



prénom(s) du déclarant

nom(s) du déclarant

Sélectionnez l’option qui décrit le mieux votre rôle. Si vous choisissez « Autre », veuillez préciser.


Entrez une adresse courriel valide pour le suivi, p. ex. nom@exemple.com

Entrez un numéro de téléphone valide pour le suivi




Entrez le nom complet de la personne principale à contacter dans la clinique ou l’organisation

Entrez le nom complet (prénom et nom) du vétérinaire responsable de ce cas. S’il s’agit de la même personne que le déclarant, vous pouvez réinscrire votre nom

Si le contact principal n’est pas disponible, entrez le nom d’une personne contact secondaire.

Veuillez préciser les heures et jours de la semaine




Page 3 - Informations sur l’animal










Indiquez toute maladie chronique, diagnostic antérieur ou traitement en cours pouvant être pertinent

Page 4 - PRODUIT(S) ZOETIS ADMINISTRÉ(S) 


Combien de produits Zoetis ont été administrés ?











Ce produit a-t-il déjà été administré auparavant ?











Ce produit a-t-il déjà été administré auparavant ?











Ce produit a-t-il déjà été administré auparavant ?











Ce produit a-t-il déjà été administré auparavant ?











Ce produit a-t-il déjà été administré auparavant ?

Page 5 - PRODUIT(S) NON-ZOETIS 


Des produits non-Zoetis ont-ils été administrés en même temps ou peu avant/après le(s) produit(s) Zoetis ?

Sélectionnez le nombre de produits d’autres fabricants administrés pendant la même période ou dans les quelques jours précédant ou suivant l’administration du (des) produit(s) Zoetis

























Page 6 - Description de l'événement 



Combien de temps après le début de l’administration du produit Zoetis l’événement indésirable a-t-il commencé ?

Quelle a été la durée de l’événement indésirable ?



Des tests diagnostiques ont-ils été effectués sur le patient ?





Page 7 - Consentement & Soumission

ℹ️ Note finale (à lire attentivement)

  • Veuillez noter : après avoir cliqué sur "Soumettre", vous serez redirigé vers une page de révision affichant toutes vos réponses. Vous aurez la possibilité de vérifier et, au besoin, de modifier vos saisies avant la soumission finale. À cette étape, vous pourrez également imprimer ou enregistrer votre formulaire en PDF. Il s’agira de votre dernière occasion de revoir et de conserver vos informations.