FA Logo2                                                                                                                        FarmRx Box Registration Form /                    Caja FarmRx Formulario de Inscripción

Thank you for your interest in receiving Free FarmRx Fresh Produce Boxes and our VeggieRx Nutrition Classes!

Registration is now open for our 12 week VeggieRx Nutrition & Cooking Series. This FREE program is designed for all individuals and families 
who are interested in expanding their knowledge of food and nutrition. Classes will be held online via Zoom in English and Spanish.

Participants living in Kern or Kings County who have Medi-Cal via Anthem Blue Cross and who have a chronic illness may be eligible to join classes and receive free boxes of fresh fruits and vegetables delivered to their door! 

Want to learn more about the program? www.freshapproach.org/farmrx-program
To participate, you must:
- Live in Kern or Kings County.**

Please complete this form, and we will send you more details on how to enroll in the program. Please email farmrx@freshapproach.org if you have any questions.

*Note: If you are filling out this survey on behalf of your child or someone you are providing care for, please list yourself as the guardian or caregiver.

**Note: Although we are currently offering service to some counties, this may expand in the future. Please complete this form to be added to our wait list. We will reach out to you if funding becomes available for service in your area. 
 ________________________________________________________________________________
 
¡Muchas gracias por su interés en participar en las Cajas de FarmRx gratis y clases virtuales de nutrición!

Las inscripciones ya están abiertas para nuestra serie de 12 semanas de VeggieRx. Este programa GRATUITO está diseñado para personas y familias* que viven en Sunnyvale o Mountain View y que estén interesadas en ampliar sus conocimientos sobre alimentación y nutrición. Las clases se llevarán a cabo en línea a través de Zoom en en español e inglés. 

Los participantes que viven en Kern o el condado de Kings que tienen Medi-Cal a través de Anthem Blue Cross y que tienen una enfermedad crónica también pueden ser elegibles para unirse a clases y recibir cajas de frutas y verduras.

¿Quieres saber más sobre el programa? www.freshapproach.org/farmrx-program
Para participar, usted debe:
- Vivir en Kern or Kings County.**

Por favor complete este formulario y le enviaremos más detalles sobre cómo inscribirse en el programa. Envíe un correo electrónico a farmrx@freshapproach.org si tiene alguna pregunta.

*Nota: Si usted está llenando esta encuesta en nombre de su hijo o de alguien a quien usted cuida por favor menciónese como el tutor o cuidador.   

**Nota: Aunque actualmente estamos dando prioridad a los residentes que viven en el Condado de Kern o el Condado de Kings, esto podría expandirse en el futuro. Por favor, complete este formulario para ser añadido a nuestra lista de espera. Nos pondremos en contracto con usted si hay fondos disponibles para el servicio en su área. 

Registration Information / Información de registro

Note: If you are completing this form on behalf of a child or person in your care, please answer all questions using information about that individual unless a questions asks for the parent/caregiver information in required sections. 
...
Nota: Si está completando este formulario en nombre de un niño o persona a su cargo, responda todas las preguntas utilizando información sobre esa persona a menos que una pregunta solicite la información del padre/cuidador en las secciones requeridas.






Contact Information / Información de contacto













Demographic Information / Información Demográfica



Household Information / Información del hogar  




If none, please input 0. / Si no hay ninguno, por favor ingrese 0.

If none, please input 0. / Si no hay ninguno, por favor ingrese 0.

If none, please input 0. / Si no hay ninguno, por favor ingrese 0.

If none, please input 0. / Si no hay ninguno, por favor ingrese 0.

If none, please input 0. / Si no hay ninguno, por favor ingrese 0.


Federal Benefits / Beneficios Federales



Ex. Anthem, San Francisco Health Plan, etc



Health and Eating Habits / Salud y Hábitos Alimenticios 



See below for examples of 1 cup of fruits or veggies. / Vea a continuación ejemplos de 1 taza de frutas o verduras.
1 medium apple, 1 large banana, 1 large orange, 3 medium kiwis, 1 large peach, 3 medium plums, 1 cup blueberries, 1 cup grapes, 1 cup strawberries, 1 cup diced pineapple, 1 cup diced watermelon, 1/4 of a small melon
2 cups raw greens, 1 large sweet potato,  1 large bell pepper, 1 cup cooked beans, 1 cup cooked green beans, 1 cup sliced zucchini, 1 large tomato, 1 cup cauliflower florets, 12 baby or 2 medium carrots, 1 cup cooked butternut squash, 1 cup cooked greens, 2 large stalks celery



Food Security Screener /  Seguridad Alimentaria

Do you agree with the following statements? / ¿Está de acuerdo con las siguientes afirmaciones?



Delivery Address / Dirección postal

FarmRx boxes will be delivered to your preferred address. Please provide the address where you would like to receive your FarmRx Box deliveries. 
...
Las Cajas de FarmRx se entregarán a su dirección preferida. Por favor, proporcione la dirección donde desea recibir sus entregas de Cajas de FarmRx.